جزوه انواع سرم ها - موارد مصرف و منع مصرف

انواع سرم ها و کاربرد آنها مواردی که بهتر است بدانیم • TBW: Total Body Water ~ 50 – 60 % ~ 290 – 310 ]𝐞𝐬𝐨𝐜𝐮𝐥𝐆[ 𝟖𝟏 + ]𝐍𝐔𝐁[ 𝟖𝟐/ • Osmolality Formula: 𝟐 𝐍𝐚 + • نیاز هر فرد به مایعات در طول یک شبانه روز 2 :لیتر • راه های دفع مایعات از بدن :ادرار حدود 1لیتر ،دفع از طریق مدفوع حدود 250میلی لیتر و دفع نامحسوس (شامل 75درصد از طریق پوست و 25درصد از طریق ریه) محلول های تزریقی • دو دسته کلی: • -1کریستالوئیدها ( %25ان منجر به افزایش پالسما و %75آن منجر به افزایش مایعات بینابینی می شود) • -2کلوئید ها (با داشتن ملکول های بزرگ منجر به افزایش فشار انکوتیک و حفظ مایعات عروقی می شوند) • محلول های کریستالوئید به سه دسته تقسیم می شوند: • -1سرم های هایپراسموالر :سدیم کلراید 5و 3درصد ،دکستروز 10و 20درصد ،مانیتول 10و 20 افزایش فشار اسمزی و کشیدن مایعات از اجزای بینابینی و داخل سلول ها به داخل رگ درصد های خونی • نکته :استفاده از این سرم ها در بیمارالن با اختالل عملکرد قلب و کلیه ممنوع است. محلول های تزریقی • -2سرم های ایزواسموالر :رینگر ،رینگر الکتات (اندکی هایپواسموالر – در بیماران مبتال به ادم مغزی 12 نامناسب است) و سدیم کلراید 0.9درصد (نرمال سالین – اندکی هایپراسموالر) و سرم , 33 • تابع قانون یک سوم – دو سوم (یک سوم داخل رگ و دو سوم خارج رگ) • موارد مصرف :جبران کاهش فشار خون ناشی از کاهش حجم مایعات بدن به دنبال شرایطی مانند بروز خون ریزی ،بعد از جراحی و مشکالت گوارشی. • در استفاده از کریستالوئیدهای ایزوتونیک (به ویژه نرمال سالین) نیز احتمال ادم وجود دارد. این سرم ها به دلیل • -3سرم های هیپواسموالر :دکستروز 5درصد و سدیم کلراید 0.45درصد اسموالریته پایین و کاهش فشار اسمزی باعث خروج مایعات از رگ ها و ورود آنها به اجزای بینابینی و داخل سلول (مخصوصا دکستروز 5درصد) می شوند. • نکته :در بیماران دچار ادم و ادم ریوی منع مصرف دارند. هدف ما از درمان های تزریقی عملکرد سرم ها در بدن محاسبه کمبود مایعات بدن برای تجویز سرم × W (kg) × TBW 𝟎𝟒𝟏 − 𝟎𝟒𝟏 ‏𝒂𝑵 = میزان کمبود مایعات بدن (آب) به لیتر • • TBW: • 1- For men: 50 % • 2- For women: 40 % میزان مایعات مورد نیاز تجویزی برای یک فرد سالم در طول 24ساعت NPOیا تعداد ساعت های NPO بودن قبل و بعد از عمل جراحی • -1در 24ساعت NPOبودن: 100سی سی به ازای هر Kg • الف) 10کیلوگرم اول وزن بیمار 50سی سی به ازای هر Kg • ب) 10کیلوگرم دوم وزن بیمار 20سی سی به ازای هر Kg • ج) بقیه وزن بیمار • NPO – 2بودن در ساعات مشخص: 4 cc / kg / h • الف) 10کیلوگرم اول وزن بیمار 2 cc / kg / h • ب) 10کیلوگرم دوم وزن بیمار 1 cc / kg / h • ج) بقیه وزن بیمار نکات مهم در تجویز سرم ها • مایع درمانی مناسب قبل از عمل جراحیD/W 5% + N/S 0.45 % : • مایع درمانی بعد از عمل جراحی :استفاده از سرم های ایزوتونیک. • کمبود حجم مایعات باید توسط سرم های کریستالوئید اصالح شود. • در بروز شوک هیپوولومیک ناشی از خون ریزی حاد و یا ازدست دادن مایعات شدید :جایگزینی مایعات با کریستالوئیدها و کلوئیدها (.)20 cc / kg • میزان جایگزینی مایعات در ازای از دست دادن هر یک سی سی خون: • -1جایگزینی هر یک سی سی خون با 3سی سی کریستالوئید • -2جایگزینی هر یک سی سی خون با 1سی سی کلوئید مشخصات سرم ها • -1دکستروز • انواع :دکستروز 10 ،5و 20و 50درصد • موارد مصرف :در نارسایی گردش خون و بروز شوک زمانی که سایر فرآورده های افزایش دهنده حجم در دسترس نباشند ،بیماران ،NPOفقر غذایی ،هایپوگالیسمی ،ورزش طوالنی مدت. مشخصات سرم ها • -1دکستروز • نکات: -1باعث از دست رفتن نیتروژن ،پروتئین و ایجاد دیورز می شود و محلول های غلیظ تر از 25درصد ،فقط باید از طریق وریدهای مرکزی تجویز شوند. -2از دکستروز %5برای تامین انرژی در بیماران NPOاستفاده می شود (هر 1لیتر دکستروز 170 ،%5 کیلوکاری تولید می کند و مصرف 3لیتراز آن در روز تقریبا 500کیلوکالری تولید می کند که برای پیشگیری از تجزیه پروتئین ها در شرایط NPOمناسب است). مشخصات سرم ها • -1دکستروز • موارد منع مصرف :در بیماران دچار کمای دیابتیک ،برای احیا مناسب نمی باشد .همچنین در بیماران مبتال به ادم نباید از دکستروز %5استفاده کرد چون از هر 1000سی سی تزریقی 100سی سی آن وارد پالسما 250 ،سی سی وارد فضای بینابینی و 650سی سی وارد سلول ها می شود. • احتیاطات :مصرف در بیماران با مصرف طوالنی مدت کورتیکواستروئیدها ،نارسایی قلبی و کلیوی و ادم. مشخصات سرم ها • -1دکستروز • • • • • عوارض: -1کاهش ویتامین های گروه ،Bدفع الکترولیت ها به دلیل خاصیت دیورز اسموتیک و ایجاد هایپوکالمی و هایپوناترمی -2در افراد سالم %5از گلوکز تزریق شده و در بیماران بستری دچار به اختالل در خون رسانی بافتی در بخش مراقبت های ویژه %85از گلوکز تزریق شده به الکتات تبدیل می شود (لزوم توجه ویژه به بیماران بستری در )ICU -3هیپرگلیسمی ناشی از دکتروز %5با سرکوب سیستم ایمنی ،تشدید ایسکمی مغزی و افزایش مرگ در بیماران بستری در ICUهمراه خواهد بود. ناسازگاری ها :آمپی سیلین ،مانیتول ،دیازپام ،اریترومایسین و خون کامل مشخصات سرم ها • -2مانیتول • موارد مصرف :گلوکوم ،بروز همولیز ،ادم های مغزی ،کاهش فشار داخل مغز و چشم و تسریع در دفع داروها • زمان شروع اثر 1 :تا 3دقیقه و دفع آن کلیوی • منع مصرف :کمبود شدید حجم مایعات ،خون ریزی فعال داخل جمجه ای • احتیاطات :در بیماران قلبی ریوی و بیماران دچار هایپرکالمی و هایپوناترمی • تداخالت دارویی :دیژیتال ها • عوارض جانبی :سردرد و سرگیجه ،تهوع و استفراغ ،تاری دید ،افزایش دفع ادرار مشخصات سرم ها • -3سدیم کلرید • انواع: %3 ،% 0.45 ،% 0.9 -1و %5 -2تزریقی و شستشو (نوع شستشو Pyrogen freeنیست) • موارد مصرف :جایگزینی مایعات (جبران پالسما در انواع هایپر اسموالر آن) و الکترولیت ها ،به عنوان نگهدارنده (هایپوناترمی و هایپوکلرومی) ،کمبود سدیم ،استفراغ شدید ،آلکالوز متابولیک • منع مصرف :هایپرناترمی ،هایپرکلرومی • موارد احتیاط :نارسایی احتقانی قلب ،نارسایی کلیوی حاد ( )AKIدر اثر ایجاد انقباض عروقی ناشی از وجود کلرید (البته 12کارآزمایی بالینی نیز انجام شده که ارتباطی میان مصرف نرمال سالین و بروز AKIپیدا نکرده اند) ،سالمندان ،مصرف کورتیکواستروئیدها مشخصات سرم ها • -3سدیم کلرید • موارد استفاده از Hypertonic salineها: :Traumatic Shock -1با هدف جبران مایعات در شوک هموراژیک :Traumatic Brain Injury -2با هدف کاهش ( ICPبرخی منابع معتقدند که مزایای آن از مانیتول هم بیشتر است) مشخصات سرم ها • -3سدیم کلرید • ناسازگاری های دارویی :آمفوتریسین ،دیازپام ،متیل پردنیزلون • عوارض جانبی :تشدید نارسایی احتقانی قلب ،بروز اسیدوز ،هایپرناترمی ،هایپرکلرومی ،هایپوکالمی و تشدید ادم ریوی • نکات: -1برای پیشگیری از بروز ادم ریوی انفوزیون آهسته انجام شود ،فشارخون در بیماران قلب و کلیوی به صورت مداوم پایش شود. -2تزریق حجم زیاد نرمال سالین با خطر بروز hyperchloremic metabolic acidosisهمراه است و می تواند خطر مورتالیتی را در بیماران بستری در ICUافزایش هد. مشخصات سرم ها • -3سدیم کلرید آیا نرمال سالین واقعا همه محتویاتش نرمال است؟؟ مشخصات سرم ها • -3سدیم کلرید در واقع 0.9% NaCLاز نظر شیمیایی با بدن Matchنیست بلکه از نظر اسموالریته Matchمی باشد بنابرین بهتر است بگوییم Isotonic saline مشخصات سرم ها • -4رینگر • برای اولین بار توسط پزشک بریتانیایی به نام Sydney Ringer در سال 1880معرفی شد. در واقع همان نرمال سالین هست که به آن Potassiumو Calciumاضافه شده است. • حاوی یون های Ca ،K ،CL ،Na • موارد مصرف :جایگزینی مایعات و الکترولیت ها ،گاستروآنتریت ،هایپوکالمی، شوک هایپو ولومیک 1835 - 1910 مشخصات سرم ها • -4رینگر • موارد منع مصرف :هایپرناترمی ،نارسایی قلبی و کلیوی • موارد احتیاط :هایپرکالمی • عوارض جانبی :اختالالت الکترولیتی ،تب و ترومبوز وریدی • نکته :1افزودن بی کربنات به رینگر ممنوع است چون باعث رسوب کلسیم می شود. • نکته :2به دلیل وجود کلسیم در سرم های رینگر و رینگر الکتات ،نمی توان از آنها برای رقیق سازی خون استفاده کرد. مشخصات سرم ها • -5رینگر الکتات با اضافه کردن الکتات توسط دکتر Hartmann که یک متخصص اطفال اهل آمریکا بود معرفی شد. که با نام Hartmann’s solutionشتاخته می شود. • موارد مصرف :جایگزینی مایعات و الکترولیت هاا ،NPO ،اساهال ،ساوختگی (در برخای مناابع اساتفاده از سارم رینگرالکتات را به دلیل بروز احتمال هایپرالکتمیا ممنوع اعالم کارده اناد) ،اسایدوز(مانناد DKAباا هادف تبادیل الکتات به بی کربنات) ،مسمویت با سالیسیالت ها • منع مصرف :ادم ،آلکالوز متابولیک ،هایپرکالمی و هایپرکلسمی ،نارسایی قلبی ،مشکالت کلیاوی ( AKIو ،)CKD احتباس سدیم ،اسیدوز ناشی از اسید الکتیک ،در بیمارن کبدی (به دلیل عدم توانایی در متابولیسام الکتاات) ،افاراد دچار Circulatory shock مشخصات سرم ها • -5رینگر الکتات • حداکثر میزان مصرف در طول 24ساعت 1/5 :تا 3لیتر • توجهات :با کورتیکواستروئیدها که منجر به افزایش خطر بروز هایپوناترمی می شود .در صاورت وجاود هیپوکسی بافتی الکتات به عنوان یک بافر عمل نمی کند. • ناسازگاری های دارویی :آمپی سیلین ،دیازپام ،اریترومایسین ،متیل پردنیزلون ،آمفوتریسین • عوارض جانبی :اختالالت الکترولیتی • نکته :چون غلطت کلر در رینگر الکتات نزدیک به غلظات پالساما اسات خطار hyperchloremic metabolic acidosisپایین است. مشخصات سرم ها • -6یک سوم ( ،)0/3% N/Sدوسوم ( )3/33 % D/W • موارد مصرف :تامین آب و الکترولیت ها ،گاستروآنتریت و مسومیت ها • عوارض :تشدید نارسایی احتقانی قلب ،بروز اسیدوز ،هایپرناترمی ،هایپرکلرومی و تشدید ادم ریوی • منع مصرف :در بیماران دیابتیک و تحت درمان با کورتون ها • نکته :انفوزیون این سرم در حین جراحی مانع از احتباس سدیم در بیماران می شود. • سرمی پرکاربرد در به عنوان نگهدارنده مشخصات سرم ها • -7دکستروز سالین (سدیم کلرید + %0/9دکستروز )%5 • هیپر تونیک (اسموالریته )560 • موارد مصرف :تامین آب و الکترولیت ها ،تامین کالری، درمان موقت شوک هیپو ولومیک به صورت موقت و درمان SIADH • عوارض :تشدید نارسایی احتقانی قلب و تشدید ادم ریوی • نکته :این سرم کم کاربرد است. مشخصات سرم ها • -8سدیم کلرید 0/45درصد ( Halfسالین) • موارد مصرف :تامین آب ،در DKAبعد از نرمال سالین و قبل از دکستروز ،%5کم آبی هیپرتونیک ،از دست دادن مایعات در اثر الواژ معده یا استفراغ • عوارض :تشدید ادم ریوی ،افزایش فشار داخل جمجمه • مورد استفاده بیشتر در بخش کودکان جدول تنظیم قطرات سرم بر دقیقه مدت زمان بر حسب ساعت مقدار سرم 1 2 4 6 8 12 24 100 cc 25 12 6 4 3 2 1 200 cc 50 24 12 8 6 4 2 500 cc 125 60 30 25 15 10 5 1000 cc 250 160 60 50 30 20 10 1500 cc - 180 90 75 45 30 15 2000 cc - - 120 100 60 40 20 منابع • مروری بر فارماکولوژی بالینی و اصول تجویز دارو دکتر سعید حاجی زاده:• مولف • عضو هیات علمی گروه جراحی فک و صورت دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران • Marino PL, Galvagno SM. Marino's the little ICU book. Lippincott Williams & Wilkins; 2017 Jan 23. • Agarwal P, Warner MB, Reichner C, Lazarous DG. Marino’s the ICU book. Annals of the American Thoracic Society. 2014 Jul;11(6):999-.