جزوه آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس

‏ آشنایی با ‏ ‏ تجهیزات و چیدمان و داروها ‏ ترالی اورژانس سال 7931 ‏ ‏ مطابق با آخرین دستورالعمل وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ‏ تاریخ بازبینی :بهارسال 8931 آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – بیامرستان شهید عارفیان ارومیه 1 ‏ ‏ ‏ تعریف ترالی اورژانس : ترالی اورژانس یک واحد متحرک برای احیای قلبی ریوی است که با متام داروها حیايت وملزومات مورد نیاز تیم اورژانس درزمان احیا از قبل تجهیزوطراحی شده است .این واحد متحرک در محل های اسرتاتژیک بیامرستان یا اورژانس قرار گرفته وقادر است درزمان توقف عمل قلب وریه )ومواردخطیردیگر) بسهولت بربالین بیامر آورده شده و توسط تیم اورژانس مورداستفاده قرارگیرد. اهداف طراحی وتجهیز ترالی اورژانس: -1برقراری و حفظ راه هوایی -2نگهداری گردش خون دروضعیت مطلوب -3اصالح وپیشگیری از اختالالت اسید وباز وآب والکرتولیت -4ارزیابی پاسخ بیامر به اقدامات احیای قلبی ریوی -5آماده سازی بیامر جهت ارجاع به مرکز مراقبتهای ویژه تذکر :1 با توجه به رشیط بحرانی زمان احیای قلبی ریوی و همراهی اسرتس واضطراب الزم است داروها و ملزومات ترالی اورژانس طبق دستورالعمل جدیدبشكل مارپیچي از ردیف جلو کشو اول و از راست به چپ چیده شودو متام پرسنل درمانی از قبل با آن آشنایی کافی داشته باشند مناسب است وسایلی که معموالً هم زمان وبا هدف واحد استفاده می شوند در یک طبقه قرار داده شده تا بسهولت ودقت مورد استفاده قرار گیرد. ویژگی های چیدمان کارا: فضای موردنیاز را به حداقل می رساند .ازنیروی انسانی به نحو کارا استفاده می کند .تعامل بین كاركنان و بیامران را تسهیل می کند. باعث ارتقای کیفیت ارائه خدمات می گردد. زمان ارائه خدمات راکاهش می دهد .حرکات غیررضوری را حداقل می کند. برای کنارهم قرارگرفنت تجهیزات وکاربران تسهیالتی رافراهم می کند. اهداف مربوط به ایمنی کاربر وبیامررا تحقق می بخشد. مشخصات فیزیکی ترالی اورژانس هپنا و عمق ترالی اورژانس :عمق ترالی با در نظر گرفنت مسیر اطراف 08سانتیمرت وپهنای آن 08تا 128سانتیمرت است. سه کشو با ارتفاع هریک 7/5 یک کشو با ارتفاع15 CM 5کشو و 1قفسه ،به ترتیب از پایین به باال :یک کشو با ارتفاع38 CM نرده محافظ در سه طرف دستگیره (برای جابجایی ترالی) یک قفسه بدون دیواره جانبی با ارتفاع ( 38 CMبرای مانیتورودفیربیالتور) وزن ترالی بین 38تا 08کیلوگرم محل نصب صفحه اطالعات نظیرمحتویات ترالی ‏CM نکاتی که باید رعایت شود: ‏توصیه مي شود به منظور جلو گیري از تزریق اشتباهي داروهاي با اشكال مشابه داروهاي مذكور با نشانه گذاري مناسب از هم متامیز گردند. ‏الصاق لیست مربوط به چیدمان داروها و تجهیزات ترايل در یيك از طرفین ترايل الزامي است. ‏در متامي ترالی های اورژانس وجود دفرتی درخصوص كنرتل و ثبت تاریخ انقضاي داروها و تجهیزات موجود در ترايل ؛قفسه و همچنین توضیحات مورد نیاز در كنار دستورالعمل حارض الزامي است. ‏الزم به ذكر است هر گونه قفل كردن یا پلمپ كردن ترايل كه احتامل تأخیر در رشوع در مان و احیاي زود هنگام بیامر را افزایش دهد ممنوع است. متامي كاركنان طبق سنجه اعتباربخيش و خط ميش هاي موجود دربیامرستان روزانه باید از آماده و به روز بودن ترايل باخرب باشند و ترايل را روزانه چك منایند .دفیربیالتور ومانیتورینگ نیز روزانه چك و ثبت گردد. اهمیت دسترسی سریع به ترالی اورژانس ایست قلبی مسؤول بیش از دوسوم موارد مرگ ناگهانی بزرگساالن است .تشخیص و درمان رسیع وبه موقع ایست قلبی – تنفسی در دقایق اولیه 2تا 0 دقیقه اول)از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است ،زیراپس از گذشت این زمان حتی در صورت موفقیت آمیز بودن احیا هم عوارض ماندگار شدیدمغزی تقریبا"همیشه بوجودخواهدآمد(خصوصا"دراطفال) ،پس نباید وقت گرانبهای بیامر را برای پیدا کردن وسایل وداروها درمکان های نامناسب وکمدها و کشوهای نامرتب وشلوغ تلف کنیم. آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 2 داروهای طبقه اول و نحوه چیدمان آنها در ترالی احیا ******************************************************************************************************** -1آتروپین :آمپول 0/5 mg/1mlیا 1mg/1mlآنتی کولینرژیک – آلکالوئید بالدونا ضدآریتمی و واگولیتیک موارد مصرف :در برادیکاردی و قبل از عمل جراحی برای کاهش ترشحات و بلوک رفلکس های واگ قلبی– ایریت حاد – رفراکسیون سیکلو پلژیک عوارض : سردرد – بی خوابی – گیجی – میدریاز – خشکی دهان ***توجه :آتروپین و پرالیدوکسیم آنتی دت مسمومیت با ارگانوفسفره می باشند. ******************************************************************************************************** -2آدرنالین :آمپول1mg/10 ml , 1mg/1mlآدرنرژیک موارد مصرف اپی نفرین( : )1:1000شوک آنافیالکسی ،واکنش های آلرژیک برونکواسپاسم برگشت پـذیر ناشـی از آسـم ،آمفیـزم و برونـشیت مزمن موارد مصرف اپی نفرین( : )1:10,000ایست قلبی شامل ریـتم هـای آسیـستول و فعالیـت الکتریکـی بـدون نـبض و فیبریالسیون بطنی و افزایش ضربان بطنی بدون نبض بعد از دادن شـوک اول یا دوم ،برادیکاردی عالمت دار روش تهیه محلول 1:10,000اپی نفرین: یک آمپول ( )1:1000اپـی نفـرین را در سـرنگ 10سـی سـی کشیده و با 9سی سی آب مقطر یا سرم نمکی رقیق کنید. * توجه :در حـال حاضـر داروی اپـی نفـرین 1:10,000دربخش ها (آمپول های 10سی سی) موجود می باشد. عوارض :سردرد – طپش قلب – تاکیکاردی – تهوع – استفراغ -هیپرتانسیون– هموراژی مغز – شوک – آریتمی – CVA آنتی دت اپی نفرین :در صورت هیپرتانسیون فنتوالمین ( آلفا بلوکر) و درصورت آریتمی بتا بلوکر ******************************************************************************************************** -3آمیودارون :آمپول151 mg ضد آریتمی فوق بطنی و بطنی -باعث طوالنی شدن پتانسیل عمل و دوره تحریک ناپذیری می شود و باعث انسداد غیر رقابتی گیرنده های آلفا آدرنرژیک می شود موارد مصرف :فیبریالسیون بطنی و دهلیزی– تاکیکاردی بطنی پایدار– آنژین – دیس ریتمی های فوق بطنی عوارض :برادیکاردی – دیس ریتمی – هیپوتانسیون – نارسایی قلبی ***توجه :انفوزیون آمیودارون باید از یک رگ اصلی و بزرگ صورت بگیرد. ******************************************************************************************************** -4لیدوکائین :آمپول %1و%2 مشتق آمیدی – بی حس کننده موضعی -ضدآریتمی موارد مصرف :آریتمی های متعاقب انفارکتوس میوکارد – مسمومیت با دیژیتال – آریتمی های بطنی عوارض :هیپوتانسیون – برادیکاردی – ایست قلبی – بی قراری – کاهش سطح هوشیاری ***توجه :دوز بلوس لیدوکایین 1میلی گرم به ازای هر کیلو وزن بدن آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 3  -5آدنوزین :آمپول 3mg/mlنوکلئوزید – ضد آریتمی موارد مصرف :مورد استفاده در تبدیل PSVTبه ریتم سینوسی عوارض : فالشینگ صورت – تنگی نفس – فشار قفسه سینه – کوتاهی تنفس – سفتی گلو *توجه :دارو را رقیق نکنید .می توان دارو را از طریق IV.LINEیا 05MLنرمال سالین فالش نمود چون نیمه عمر این دارو 6ثانیه می باشد. ******************************************************************************************************** -6تری نیتروگلیسیرین( : )TNGآمپول 5mgو11mg نیترات -ضد آنژین – وازودیالتور موارد مصرف :گشادکننده عروقی قوی با اثرات ضد آنژین ،ضد ایسکمی ،و ضد فشار خون –کاهش دهنده پیش بار و پس بار قلب و در نتیجه کاهش دهنده بار کاری قلب ،با شل کردن عضالت صاف جدار عروق نیاز میوکارد به اکسیژن را کم می کند و باعث کاهش دردآنژین ،پروفیالکسی حمالت آنژینی،بحران هیپرتانسیون ،انفارکتوس میوکارد می شود و کاهش پیش بار در ادم حاد ریوی و نارسایی احتقانی قلب را منجر می گردد. عوارض :طپش قلب– هیپوتانسیون وضعیتی– تاکیکاردی– سرگیجه-ضعف -سردرد مراقبت پرستاری :پوزیشن نیمه نشسته ******************************************************************************************************** - 1دوپامین :آمپول 211mg/5mlآدرنرژیک ،وازوپرسور ،اینوتروپیک ،سمپاتومیمتیک موارد مصرف :بعنوان تنگ کننده عروق در شوک و جهت افزایش برون ده قلب مکانیسم اثر :این دارو( با دوز 1-3میکرو گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در دقیقه) تحریک گیرنده های با پس سیناپسی دوپامین 1-در عروق عضالت صاف و کلیه باعث گشادی عروق و افزایش دفع سدیم می شود .این دارو (با دوز 5 -11میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن در دقیقه) با تحریک گیرنده های بتا) B1( 1آدرنرژیک در عضله قلب اثر اینوتروپیک مثبت ( افزایش قدرت انقباضی قلب) خود را اعمال می کند ،و با تحریک هر دو گیرنده آلفا یک و دو باعث انقباض عروق می شود و(دوز باالی 11میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن در دقیقه ) با اثر بر سمپاتیک باعث تاکیکاردی می گردد. عوارض :هیپوتانسیون – تاکیکاردی – حمله آسم – واکنش آنافیالکتیک **************************************************************************************** -8دوبوتامین :ویال 005mgآدرنرژک –آگونیست ( B1بتا -یک) -اینوتروپیک موارد مصرف :جهت افزایش برون ده قلبی ،کاهش پیش بار قلب و تسهیل هدایت گره دهلیزی بطنی عوارض :افزایش ضربان قلب –هیپرتانسیون -ندرتاً هیپوکالمی در صورت مصرف بیش از حد دارو ******************************************************************************************************** -3هپارین :آمپول 5و11و 25هزار واحدیبا غیرفعال نمودن ترومبین مانع تبدیل فیبرینوژن به فیبرین می شود موارد مصرف :جراحی قلب باز–آمبولی ریوی– ترومبوز وریدهای عمقی–آنژین ناپایدار– هپارین الک – پروفیالکسی بعد از انفارکتوس میوکارد عوارض:سردرد و سرگیجه– بی خوابی– دوبینی– فیبریالسیون بطنی -هیپوتانسیون آنتی دت هپارین :پروتامین سولفات ***************************************************************************************************** -71وراپامیل :آمپول 5mgبتا بلوکر – کلسیم بلوکر مسدود کننده کانال کلسیم – ضد آنژین – ضد هیپرتانسیون – ضد آریتمی موارد مصرف :فیبریالسیون دهلیزی – انقباض زودرس دهلیزی عالمت دار – هیپرتانسیون – آنژین صدری عوارض :بلوک قلبی – نارسایی احتقانی قلب – برادیکاردی -آسیستول ***نحوه مصرف :آمپول 0سی سی را به 15سی سی آب مقطر اضافه کرده به آرامی تزریق می نماییم . آنتی دت وراپامیل :گلوکونات کلیسم آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 4  - 11دیگوکسین :آمپول 1/5 mgدیژیتال – گلیکوزید قلبی – ضدآریتمی -اینوتروپیک موارد مصرف :نارسایی احتقانی قلب – تاکیکاردی پاروکسیمال دهلیزی – فلوتر و فیبریالسیون دهلیزی عوارض :دیس ریتمی – هیپوتانسیون – سردرد – سرگیجه – توهم -افزایش شدت نارسایی قلب توجه :آمپول دیگوکسین بصورت رقیق شده و بآرامی و طی مانیتورینگ بیمار( یا گوش کردن به ضربان قلب باگوش پزشکی) تزریق شود و درصورت برادیکاردی تزریق قطع و به پزشک معالج اطالع داده شود. ******************************************************************************************************** -72البتالول : Labetalol نام تجاری Trandate تزریقی 5 :میلی گرم بر میلی لیتر قرص 311 ،211 ،111 :میلی گرم بتا بالکر همراه با فعالیت آلفا بالکر -درمان فشار خون خفیف تا شدید عوارض : CNS :گیجی ،خستگی ،سردرد :GI،تهوع ،استفراغ ،سوء هاضمه :Derm ،بثورات جلدی ،خارش سر : CVادم ،افت فشار خون، :GUنارسایی در انزال ،عدم نعوظ :Respiratory ،احتقان بینی ،تنگی نفس :Liver ،افزایش ترانس آمینازهای سرم توجه :رنگ محلول البتالول تزریقی باید زرد روشن باشد ،بولوس البتالول وریدی باید در مدت دو دقیقه تجویز شود .البتالول می تواند تست کاتکول آمین های ادرار با به صورت کاذب مثبت کند. در طول درمان با البتالول عالیم حیاتی بیمار را در وضعیت نشسته و خوابیده کنترل کنید. ******************************************************************************************************** -79فورسماید:آمپول 11 mgو 21 mgو 41 mg دیورتیک – ضد هیپرتانسیون – مهار باز جذب کلرور سدیمدر لوله های پروگزیمال وقوس هنله – کاهش مقاومت عروقی موارد مصرف :هیپرتانسیون -هایپرکلسمی – ادم حاد ریه – نارسایی مزمن کلیه عوارض :هیپوتانسیون ارتوستاتیک – دهیدراتاسیون – هیپوکلسمی – هیپوکالمی – هیپرگلیسمی *توجه:درصورت مصرف این دارو باید OUT PUTادراری و آزمایشات ( BUN-CRاوره –کراتنین)و Na-Kکنترل شود. ******************************************************************************************************** -71نالوکسان :آمپول 1/4 mg/1 ml آنتاگونیست نارکوتیک ها (اپیوئید) – مدت اثر 31الی 01دقیقه موارد مصرف :دپرسیون تنفسی ناشی از مصرف مخدرها– اغماء ناشی از مصرف مخدرها–تشخیص مسمومیت حاد با مخدرها – دپرسیون تنفسی بعد از بیهوشی عمومی– آپنه و آسیفیکسی نوزاد عوارض :تاکی پنه – تاکیکاردی – هیپرتانسیون – لرز -برگشت درد ******************************************************************************************************** -15میدازوالم :آمپول 5 mgو 11mgو 15mgبنزودیازپین – ضد اضطراب -آرامبخش موارد مصرف :جلوگیری از اضطراب قبل از جراحی( sedaition -آرام نمودن)بیمار وصل به ونتیالتور عوارض :سرخوشی– اشکال در صحبت کردن– سردرد– هیپوتانسیون– تاکیکاردی– تاری دید– دوبینی– دپرسیون تنفسی -آپنه توجه :آمپول میدازوالم بصورت رقیق شده و بآرامی تزریق شود. آنتی دت میدازوالم :فلومازنیل ******************************************************************************************************** -16لورازپامLORAZEPAM : موارد مصرف :اضطراب ،تحریکپذیرى در اختالالت روانى یا عضوی ،قبل از عمل جراحی ،بیخوابی ،عالئم محرومیت حاد الکل ،ضدتشنج ،داروى کمکى در اعمال آندوسکوپی. نام تجارى دارو Ativan,Alzapam عوارض جانبي: گروه دارویى :آرامبخش /خواب آور گروه شیمیایى دارو :بنزودیازپین دستگاه عصبى مرکزی :سرگيجه ،خوابآلودگي ،منگي ،سردرد ،اضطراب ترمور ،تحريک خستگي ،افسردگي ،بيخوابي، توهم ،ضعف ،بيثباتي .گوارشی :يبوست ،خشکيدهان ،تهوع ،استفراغ ،بياشتهائي ،اسهال .قلبى عروقی :کاهش فشار خون وضعيتي ،تغييرات ، ECGتاکيکاردي ،کاهش فشار خون .چشم ،گوش ،حلق و بینی :تارى ديد ،وزوز گوش ،گشاد شدن مردمک .پوستی :راش ،درماتيت ،خارش. احتياطات :در پيري ،ناتواني ،بيمارى کبدي ،بيمارى کليوي ،سندرم ارگانيک مغز) ، (OBSمياستنى گراو ،قصد خودکشى بااحتياط مصرف شود. آنتی دت لورازپام :فلومازنیل آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 5  -11فنی توئین :آمپول 251mg/5ml ضد تشنج – تثبیت کننده غشاء نرون ها – محدود کننده کانون تشنج با افزایش خروج وکاهش ورود سدیم از غشاء نرون ها موارد مصرف :در تشنج تونیک وکلونیک و درد نوروتیک و دیس ریتمی های ناشی از گلیکوزید قلبی عوارض :سردرد و سرگیجه – بی خوابی – دوبینی – فیبریالسیون بطنی – هیپوتانسیون ******************************************************************************************************** باربیتورات -ضد تشنج – آرام بخش – خواب آور -11فنوباربیتال :آمپول 211mg موارد مصرف :در تشنج وبیخوابی ویا بعنوان آرامبخش عوارض :لتارژی– سردرد -هیپوتانسیون–برادیکاردی -دپرسیون تنفسی آنتی دت فنو باربیتال :بیکربنات سدیم ******************************************************************************************************** -10هالوپریدول :آمپول 51 mgو 5mg بوتیروفنون – ضد سایکوز موارد مصرف :سایکوز ،کنترل تیک و صداهای ناخواسته ناشی از سندرم ژیل دالتوره ،دلیریوم عوارض :عالئم اکستراپیرامیدال – خواب آلودگی – سایکوز – دیس ریتمی – آسیستول – هیپوتانسیون ارتوستاتیک آنتی دت هالوپریدول :بی پریدین ******************************************************************************************************** -21کلسیم :آمپول % 11 / 11ml جانشین کلسیم – مؤثر در تعادل الکترولیتها موارد مصرف :درمان اورژانسی هیپوکلسمی،هیپرکالمی،هیپرمنیزیمی،هیپرفسفاتمی درخالل انفوزیون خون *** توجه : -1این دارو آنتی دت مسمومیت با کلسیم بلوکرها مانند وراپامیل و آنتی دت سولفات منیزیم می باشد. -0تزریق عضالنی سبب سوختگی شدید و نکروز وتخریب بافت می شود. -3تزریق وریدی باید از وریدهای اصلی و بزرگ صورت بگیرد. ******************************************************************************************************** : diphenhydramineشربت 1225 mg/ 5mL :قرص 25 mg :آمپول تزریقی 51 mg /ml :کپسول خوراکی25 mg : -27دیفن هیدرامین آنتاگونیست گیرنده – H1مشتق اتانول آمین – آرام بخش ،ضد حساسیت ،آنتیموسکارینیک مصرف برحسب اندیکاسیون: شامل کهیر ،آنژیوادم ،رینیت ،کنژکتیویت ،بیماریهای پوستی خارشدار و آنافیالکسی – درمان عالمتی وضعیتهای آلرژیک – خواب آور – عالمتی سرگیجه حقیقی ،تهوع ،استفراغ – پارکینسونیسم ،دیستونی حاد عوارض :شایعترین :خوابآلودگی ،بیحالی ،شلی بدن ،گیجی ،اخـتالل در هماهنگی حرکات ،سـردرد ،اخـتالل سایکوموتور ،خشکی دهان ،سفتشدن ترشحات دستگاه تنفس ،تاری دید ،احتباس ادرار یا اشکال در دفع ادرار ،یبوست ،ترشکردن ،تهوع ،استفراغ ،اسهال ،درد سردل، بیاشتهایی مهمترین :تشدید حمالت آسماتیک ،احتباس ادرار ،واکنشهای آلرژیک ،خوابآلودگی شدید ،بـه نـدرت اختالالت ریتم،کالپس قلبی -عروقی، تشدیدکلوکوم ،تشنج ،پرفشاری خون ******************************************************************************************************** -22هیدروکورتیزون :آمپول 011mg استرویید صناعی – ضد التهاب استروییدی – ایمنوساپرسیو موارد مصرف :التهاب شدید – نارسایی آدرنال – شوک آنافیالکسی – درمان کمکی کولیت اولسراتیو –کاهش تورم شدید بعد از جراحی فک عوارض : نارسایی احتقانی قلب – آریتمی – هیپرتانسیون -ادم – سایکوز – بی قراری – بی خواب **************************************************************************************************** -23متوکلوپرامید :آمپول 11mgمشتقات پارا آمینوبنزوئیک اسید ( – ) PABAضد استفراغ – محرک دستگاه گوارش موارد مصرف :رفالکس گاستروازوفاژیال – استفراغ-پیشگیری از استفراغ های بعد از اعمال جراحی -مؤثر بر کولیک های صفراوی آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 6 عوارض :عالئم اکسترا پیرامیدال – بی قراری – اضطراب – سردرد – تب آنتی دت متوکلوپرامید :بی پریدین ************************************************************************************************** داروهای طبقه دوم و نحوه چیدمان آنها درترالی احیا **************************************************************************************** -24رانتیدین :آمپول 51 mg/2mlآنتاگونیست -H2ضد زخم پپتیک – ضد ترشح اسید موارد مصرف :درزخم دئودنوم ومعده– بیماری ریفالکس معده به مری– جلوگیری زخم اثنی عشر -جلوگیری ازعود ترشح بیش از حد اسید معده (مثل سندرم زولینگر– آلیسون) عوارض :احتباس ادراری– برادی کاردی– آژیتاسیون – بی خوابی ***************************************************************************************************** -22قرص : ASAقرص 325mg , 11mg , 111mg سالیسیالت – مهار کننده تجمع پالکتی – ضدالتهاب – ضد تب – ضد درد غیر مخدر مکانیسم اثر :مهار کننده سیکلواکسیژناز بوده و مانع ساخت ترومبوکسان ها می شود. موارد مصرف :درد خفیف – آرتریت – انفارکتوس حاد میوکارد – بیماری کرونری بدون عالمت -آنژین عوارض :زخم معده – خونریزی معده – هیپرکالمی – برونکواسپاسم *********************************************************************************************** -26کلوپیدوگرل (اسویکس) :قرص های 15میلی گرمی ،جعبه 31عددی موارد مصرف :جایگزین آسپرین بصورت پروفیالکسی در بیماران با خطر حوادث ترومبوامبولیک همچون سکته قلبی ،مغزی و بیماری عروق محیطی استفاده می شود .همچنین اسویکس به همراه آسپرین در درمان آنژین ناپایدار مورد استفاده قرار می گیرد .از مهم ترین استفاده های این دارو در بیمارانی است که تحت آنژیوپالستی عروق کرونر قرار می گیرند .البته در این مورد همراه با آسپرین استفاده می شود. همچنین در درمان لنگش متناوب و کاهش خطر ناشی از آترواسکلروزیس هم به کار می رود. مهارکننده تجمع پالکتی مقدار و نحوه تجویز: درمان سندرم حاد کرونر شامل آنژین ناپایدار و سکته قلبی بدون موج 033 : Qميلي گرم دوز حمله اي و بدنبال آن روزانه 57ميلي گرم روزانه بصورت تک دوزجلوگيری از بروز حوادث ترمبوامبوليک بعد از آنژیوپالستی 57 :ميلي گرم در روز بصورت تک دوز به مدت 0 – 6ماه عوارض :گوارشی درد شکم ،یبوست ،اسهال ،تهوع ،استفراغ ،سوء هاضمه ،گاستریت ،قلبی درد قفسه سینه ،طپش قلب ،افزایش فشار خون ،ادم ،آلرژیک بثورات جلدی ،خارش. ************************************************************************************** -21سولفات منیزیم :ویال %21یا %21 مهار آزاد سازی استیل کولین در محل اتصال عصب به عضله و کاهش انقباضات عضالت موارد مصرف :تشنج های ناشی از اکالمپسی و پره اکالمپسی– هیپومنیزیمی– مسمومیت با باریم عوارض : برادیکاردی– هیپوتانسیون -آریتمی *توجه:تزریق وریدی محلول 05و 05درصد باید رقیق شده و سپس انفوزیون شود .قبل از تزریق برون ده ادرار و رفلکس زانوها ( ) DTRچک شود. آنتی دت سولفات منیزیم :گلوکونات کلیسم ******************************************************************************************************** -28دکستروز هیپرتونیک :ویال %51-%21 -%11کربوهیدرات – جزء تغذیه تزریقی تام ( )TPN موارد مصرف :جایگزین کالری – جبران هیپوگلیسمی ناشی از تزریق انسولین عوارض :فلبیت عروق– اسکلروز وریدی– ادم ریه– هیپرتانسیون تشدید شده – نارسایی قلبی– هیپراسموالر آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 7 هیپرگلیسمیک غیر کتونی  -20سدیم بیکربنات :ویال %5/7یا 4//%با تبدیل به یون بی کربنات خون را قلیایی می کند موارد مصرف :احیای قلبی ،تنفسی– قلیایی کردن ادرار عوارض :ترمور–کاهش سطح هوشیاری–آلکالوز–احتباس مایعات ******************************************************************************************************** -31کلرور سدیم هیپرتونیک :ویال %5 موارد مصرف :هیپوناترمی عوارض جانشین سدیم و کلر :ادم ریه– هیپرناترمی– هیپراسموالریتی– هیپرتانسیون– احتباس مایع– بی قرار -ضعف ******************************************************************************************************** -97اسپری سالبوتامول :محرک ،تحریک گیرنده های ( B 2بتا دو) آدرنرژیک در ریه هاوانبساط عضالت صاف موارد مصرف:اسپاسم برونش–پروفیالکسی آسم ورزشی عوارض:بی قراری– طپش قلب–تاکی کاردی–آنژین صدری ******************************************************************************************************** -32ژل لیدوکایین25g : موارد مصرف :ژل استریل موضعی لیدوکایین به منظور ایجاد بی حسی موضعی غشاهای مخاطی قبل از آندوسکوپی ،گذاشتن سوند معده از بینی و جهت کنترل و تسکین درد بکار می رود. *************************************************** ************************************************* ژل الکترود: مورد مصرف :ژل شفاف و قابل حل در آب ،جهت دادن شوک در زمان احیا ***توجه :ژل های دیگر یا رسانا نیستند و یا رسانایی بسیار باال دارند که بهر حال مناسب شوک نمی باشند . بطور مثال :ژل سونو و لیدوکایین رسانای جریان الکرتیکی نیستند و ژل لوبریکانت هم بعلت اسرتیل بودن گران تر می باشد و هم بسیار سیال می باشد و هم رسانایی مناسب ندارد ( رسانایی ژل اگر خیلی زیاد باشد خطر ناک و اگر خیلی کم باشد باعث سوختگی می شود). لیست داروهای نیازمند به لیبل گذاری -1استفاده از داروهای دارای عالمت (*) نیازمند استفاده از امکانات مانیتورینگ قلبی مناسب است. -2از 83قلم داروی ترالی اورژانس 91 ،قلم پرخطر می باشند که باید محل قرار گیری داروها لیبل قرمز داشته باشد و 1قلم آن جزء داروهای پرخطر با اولویت برچسب گذاری بر روی هر آمپول ب دون نوشته بر روی آن( عالوه بر برچسب قرمز محل قرار گیری دارو که دوز دارو نیز روی آن نوشته شده است ) می باشند که تمام 91قلم نیاز به دبل چک دارند(.از 99قلم داروی پرخطر با اولویت برچسب گذاری روی هر آمپول 1 ،قلم در داخل ترالی اورژانس می باشد و فقط رتپالز و ک لرور پتاسیم در خارج از ترالی نگهداری می شوند) .داروهای پرخطر با اولویت برچسب گذاری با عالمت مشخص شده اند. -3داروهای با لیبل زرد داروهای با شکل یا تلفظ مشابه می باشند. -4نحوه چیدمان داروهای ترالی درکشوی اول و دوم از جلو به عقب،و شروع آن از راست به چپ و به ترتیب شماره های مندرج در لیست استانداردهای دارویی بخش اورژانس و به صورت مارپیچی می باشد. -5درکشوی دوم ترالی عالوه بر رعایت بند 2و قرار دادن داروهای موجود در لیست ،داروهای ضروری مراکز تخصصی و فوق تخصصی که در لیست داروهای ترجیحی(مندرج در لیست استانداردهای دارویی بخش اورژانس)ذکر شده اند نیز قرار می گیرند. -6الصاق لیست داروهای ضروری آخرین ویرایش استاندارد دارویی (نسخه ششم – زمستان ،)19روی یکی از طرفین ترالی وهمچنین توضیحات مورد نیاز احتمالی ،در کنار دستورالعمل حاضر ،الزامی است . -7در تمامی بخش های درمانی و اورژانس ،کنترل وثبت تعداد وسایل و داروها و تاریخ انقضای آنها در دفتر مخصوص ترالی وهمچنین توضیحات مورد نیاز احتمالی ،الزامی است. -8چیدمان ترالی طبق لیست فوق در بخش اورژانس (با تعداد و موارد ذکر شده) الزامی است ولی سایر بخش ها بنا به نیاز و تخصص بخش می توانند فقط تعداد دارو و وسایل را (بعد از تأیید تغییرات در کمیته دارو) کاهش دهند .در ضمن افزودن یک یا چند دارو یا افزایش تعداد یک دارو بنا به نیاز بخش مانعی ندارد. -9در بخش نوزادان می بایست چیدمان ترالی اورژانس براساس بسته خدمتی احیا نوزاد ابالغی وزارت بهداشت تنظیم گردد. آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 0 تجهیزات جانبی ترالی اورژانس -1تخته احیا متصل به پشت ترالی ( جهت استفاده در زمان عملیات )CPR -2دو عدد پریز و کابل متصل آن که باید در یکی از طرفین ترالی تعبیه شده باشد ( جهت اتصال ساکشن – الکرتشوشك .(... -3 پایه سرم متصل به یکی از جكانب ترالی -4لیست مکتوب کلیه داروها و ملزومات موجود در ترالی اورژانس که به ترتیب طبقات منظكر شده شو اطالعات ضرشوري در آن مندرج است شو در یکی از طرفین ترالی بایستی نصب باشد. -5 -6 -7 -8 آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 9 تجهیزات مهم طبقه ( 3وسایل خونگیری و رگ گیری) -1گارشو شو انكاع چسب -2انكاع آنژیكکت شو اسکالكین شو هپارین الک ( قفل هپارین ) -3انكاع ست سرم شو میکرشوست شو ست خكن -4 انكاع لكله های آزمایش -5انكاع سرنگ شو سرسكزن -6پد الکلی شو یا پنبه سكآپ شو اسپری الکل آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 18 تجهیزات مهم طبقه (4وسایل انجام پروسیجرها) -1الرنگوسکوپ با انواع تیغه و المپ و باتری یدک سه نوع تيغه که بيشتر مورد استفاده قرار مي گيرد: Jackson – Wisconsin Blade. A که تيغه آن مستقيم است ( )Straitکه در مواردي که الرنگس قدامي باشد استفاده مي شود يا محدوديت در باز کردن عمودي دهان وجود داشته باشد کاربرد بيشتري دارد (.اینتوباسیون مشکل در گروههای مختلف سنی )difficult intubation Miller Blade. B انتهاي آن کمي خميده است Macintosh Blade.C که تيغه خميده است -2 (گروه سنی کودکان ،اطفال ،نوزادان استفاده می شود ) . (اغلب در گروه سنی بالغين استفاده می شود ) . انواع سوند و ضمائم ( سوند معده ،فیدینگ تیوب و کتیتر فولی و نالتون و کیسه ادرار) -3انواع دستکش ( استریل ،التکس ،یکبار مصرف ) -4انواع باند و گاز استریل -5قیچی ،نخ بخیه و تیغ بیستوری -6چست لید ( لید سینه ای) آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 11 تجهیزات مهم طبقه (5وسایل باز کردن راه هوایی و دادن تنفس مصنوعی) -1راه هكایی پیشرفته مانند لكله تراشه ،الرنِژیال ماسک ،کامبی تیكب ‏Combi Tube ( LMAالرنژیال ماسک ایروی) ***توجه :علت رعایت نسبت 38/2در احیا قلبی ریوی ،ایجاد فشار منفی حین ماساژ قلبی می باشد که باعث ایجاد اسپاسم تراشهه و ناموفق بودن تنفس مصنوعی می شود .ولی بعد از تعبیه راه هوایی پیرشفته ،فشار مستقیم جریان هوا در مسیر راه ههوایی بهر ایهن اسپاسم فائق آمده و در نتیجه رعایت نسبت نیاز منی باشد و فرد ماساژ دهنده هر ثانیه 2ماساژ و فرد تنفس دهنده بعد از هر 5ثانیهه یک تنفس خواهد داد. -2گاید یا استایلت :سیم پوشش دار با ضخامت و طول مناسب با لوله تراشه جهت شکل دادن به لوله تراشه متناسب با راه هوایی بیامر ( در واقع به لوله تراشه قابلیت شکل گیری می دهد و آنرا FLEXIBLEمی کند) . اندازه و محل قرار گیری لوله اندوتراکیال برحسب سن بیمار فاصله انتهای لوله از لب ها برحسبCm قطر داخلی لوله سن 11 225 نوزادان نارس 11 11 12 13 14 15-16 16-11 11-11 3 325 4 425 5 525 6 625 نوزادان ترم 1تا 6ماه 6تا 12ماه 2سال 4سال 6سال 1سال 11سال 11-22 22-24 1 M: 1و FM: 1 12سال 14سال به باال *استفاده از وسایل جایگزین برای اداره راه هوایی از قبیل ( LMAالرنژیال ماسک ایروی) و Combi Tubeدر صورت عدم موفقیت در لوله گذاری داخل تراشه توصیه می شود. -3راه دهانی حلقی شو بینی حلقی ‏NASAL AIR WAY- ORAL AIR WAY آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 12 نحوه جاگذاری ایروی ها -4پنس مگیل شو زبان گیر پنس مگیل :وسیله ای جهت دسرتسی راحت به حلق می باشد ،از جمله جهت خارج کردن جسم خارجی از حلق و نیز تعبیه NGTدر بیامران بیهوش (که بعلت عدم هوشیاری و همکاری بیامر سوند،وارد دهان می شود)، خارج کردن تامپون خلفی بینی ،تعبیه لوله تراشه از طریق بینی و ...بکار می رود. زبان گیر :وسیله ای است جهت جلو کشیدن زبان در بیامرانی که بعلت کاهش سطح هوشیاری زبان به عقب کشیده شده و راه هوایی را مسدود می کند( البته جهت جلوگیری از آسیب زبان ،رس پنس محافظ پالستیکی زده می شود). -5آمبكبگ مشخصات ventilationمنا سب: ● TVمناسب درطي 733-633 ml ←(6-7 ml/kg ) ←CPRمي باشد ،آنقدر بايد حجم داد که فقط قفسه سیينه باال بيايد و نه بيشتر ( بايد از ونتيالسيون بيش از حد خودداري کرد) . ● هر تنفس در عرض يک ثانيه تحويل داده مي شود. ● وقتي بيمار لوله تراشه دارد ،بدون وقفه در فشردن قفسه سينه 8 - 03 ،تنفس در دقيقه (يک تنفس هر 6-8ثانيه ) به بيمار مي دهيم. ●آمبوبگ مناسب براي بالغين ،بگ 0 -2ليتري مي باشد TV =633ml .با فشردن دو سوم بگ يک ليتري و يک سوم بگ دو ليتري حاصل خواهد شد. ● اکسيژن ←% Fio2=033 :تا برقراري گردش خون (بعد از آن Fio2را تيتره مي کنيم تا %Sato2≤ 49حاصل شود). ●Fio2= % 63 -47 ← O2Flow = 03-02 lit/min -6ماسک اکسیژن شو لكله رابط اکسیژن -7سه راهی ساکشن -8نكار برشوسلك اين نوار رنگي در واقع نوعي ابزار کیاربردي بیراي درماان کودکاان در شارای اورژانسی مي باشد .در واقع با استفاده از اين نوار قد کودک اندازه گيري شیده و بیر اساس طول قد وي يکسري دستورالعمل هاي آمیاده کیه بیر روي نیوار دره شیده در اختيار کاربر قرار مي گيرد. از جمله اين اطالعات مي توان به دوز داروهاي حياتي ،ميزان ولتاژ براي شوک و سايز لوله تراشه اشاره کرد .همانطور که مي دانيد در شرايط اضطراري زمان بسيار محدود است و اين ابزار مي تواند با کاهش زمان محاسبات و در اختيار گذاشتن اطالعات الزم براي درمان کودک کمک خوبي باشد .اين ابزار براي کودکان حداکثر تا سن 12سال و حداکثر وزن 36کيلوگرم ( 88پوند) طراحي شده است. آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 13 الکتروشوک و پیس میکر دستگاه الکتروشوک آنچه باید راجع به انواع الکتروشوک و کاربرد آن در بخش بدانیم : آریتمی ها بیشتر توسط داروها درمان می شوند اما در مواردی داروها مؤثر نیستند در این موارد ممکن است از درمان های الکتریکی خاص استفاده شود کهه شایع ترین آن ها شوك الکتریکی و پیس میکر است .نظر به اینکه مهمترین حلقه در زنجیره بقا ،دفیبریالسیون سریع می باشد ،لذا استفاده از شهو الکتریکی جایگاه بسیار مهمی در درمان آریتمی ها و احیاء قلبی ریوی دارد . مکانیسم شوک الکتریکی: در فاصله چند هزارم ثانیه انرژی الکتریکی با ولتاژ باال تخلیه کرده که باعث دپوالریزاسیون تمام سلول های قلبی شده وسپس رپوالریزاسیون و بدنبال آن بهه گره سینوسی اجازه ضربان سازی داده می شود . روش هاي بکار گیري شوك الکتریکی ‏شو شو غیرهماهنگ دفیبریالسیون Defibrillation هماهنگ کاردیوورژنcardioversion الف) دفیبریالسیون شوك الکتریکی غیر سینکرونیزه ( آسینکرونایز شوك ) یا ) : (Defibrillationوارد کردن مقهدار انهرژی الکتریکهی 233– 863ژول (یا وات بر ثانیه) به بیماری که دچار فیبریالسیون بطنی( )VFو یا تاکیکاردی بطنی بدون نبض (VTبدون نبض) شده است ،این انرژی الکتریکی بصورت غیر سینکرونیزه (غیر هماهنگ با ریتم قلب) به قلب وارد می شود .شو الکتریکی غیر سینکرونیزه در موارد تاکیکاردی بطنی سریع بدون نبض ( فالتر بطنی ) نیز کاربرد دارد . ب) کاردیوورسیون )Cardioversionشوك الکتریکی سینکرونیزه ( : استفاده از شو الکتریکی سینکرونیزه برای قطع آریتمی هایی است که کمپلکس QRSدارند و معموالً بصورت تاکی آریتمی های بطنهی یها فهوق بطنهی )مانند ، PAT:فالتر وفیبریالسیون دهلیزی ،تاکیکاردی بطنی با نبض( ،معموالً بصورت انتخهابی و در بیمهاران هوشهیار انجهام مهی شهود .بعبهارت دیگهر، کاردیوورسیون وارد نمودن مقدار معینی انرژی الکتریکی (معموالً به مقدار کم) به قلب در زمان مناسب است ،بطوری که تخلیه )شو ) الکتریکی از موج T (مرحله آسیب پذیری قلب) فاصله داشته و همزمان با موج Rباشد. در کاردیوورسیون مقدار ولتاژ معموالً بین 03–233می باشد).در فالتر دهلیزی03ژول در PATو ،PJTتاکیکاردی بطنی تکی شکل و فیبریالسیون دهلیزی 933ژول( ،دکمه سینکرونیزه ) ( SYNCحتماً فعال می شود.اگر انرژی الکتریکی غیرسینکرونیزه ( ناهماهنگ) به بیمار مبتال به تاکیکهاردی فهوق بطنهی و بطنی(دارای نبض) داده شود احتمال بروز( V. Fفیبریالسیون بطنی) وجود دارد . برای مانیتورینگ ریتم قلبی در کاردیوورسیون ،باید لیدی انتخاب شود که بزرگترین موج Rرا داشته باشد و بعد از تخلیه انرژی باید چندد ثانیه صبر کرد تا روند هماهنگی ریتم انجام شود و بعد از شنیدن بوق تخلیه اقدام به برداشتن پدل ها نمود. انواع دستگاه های الکتروشوک براساس شکل موج این دستگاه ها براساس موجی که ایجاد می کنند به دو گروه مونوفازیک و بای فازیک تقسیم می شوند . دستگاه منوفازیک ‏دستگاه بای فازیک دستگاه الکتروشوک منوفازیک :در دستگاه های منوفازیک جریان الکتریسیته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان می یابد . دستگاه الکتروشوک بای فازیک : در دستگاه های بایفازیک جریان الکتریکی بصورت دوسویه و موازی و همزمان انتقال می یابد . دستگاه های بایفازیک با مقدار انرژی کمتر نسبت به منوفازیک دارای اثر بخشی بیشتر می باشند ،در این دستگاه ها با کاهش انرژی تا حد ، % 03همان اثرات درمانی یا بیشتر از آن نیز کسب می شود .نتایج تحقیقات نشان داده اند که میزان انرژی باال در حین شو دادن ،ممکن است باعث آسیب سلول های قلب ( آسیب سلول های میوکارد) شود .با توجه به این که میزان انرژی مورد نیاز در دفیبریالتورهای بایفازیک کمتر از منوفازیک می باشد ،بنابراین خطر صدمه به سلول های قلبی و اختالل عملکرد قلبی بعد از احیاء کاهش می یابد . در افرادی که دارای مقاومت باال درجدار قفسه سینه بعلت مواردی مانند وجود مو در قفسه سینه ،بزرگ بودن قفسه سینه ،تماس ضعیف پدال ها با قفسه سینه و پوست خشک ممکن است اثر بخشی کافی نداشته باشد .اگر مقاومت خیلی باال باشد ممکن است جریان الکتریسیته کافی به قلب نرسد و در نتیجه دفیبریالسیون موفقیت آمیز نباشد .بعضی از انواع دفیبریالتورهای بایفازیک به گونه ای طراحی شده اند که در تمامی افراد با مقاومت های مختلف ،قادرند مقدار انرژی یکسان را به عضله قلب برسانند ،به عبارتی در صورت استفاده از این نوع دفیبریالتورها ،میزان مقاومت قفسه سینه تأثیری در رسیدن انرژی الکتریکی به عضله قلب ندارد . آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 14 جدول معادل سازی مقادیر دستگاه الکتروشوک منوفازیک به بایفازیک انواع دستگاه های الکتروشوک بر اساس نحوه کاربردشان در سطح بدن : -1دستگاه الکتروشو خارجی ( Externalدستگاه های الکتروشوك متداول ) -2دستگاه الکتروشو داخلی Internal دستگاه های الکتروشوک خارجی External دستگاه های الکتروشوك خارجی ): (Externalدرخارج از قفسه سینه استفاده می شود این دستگاه ها دو نوع هستند: دستگاه های الکتروشوك خارجی دستی دستگاه دفیبریالتورخارجی خودکار)(AED Defibrillator External Automated دستگاه های الکتروشوک خارجی دستیدر داخل آمبوالنس ها ،مراکز درمانی ،که احیا پیشرفته انجام می شود مورد استفاده قرار می گیرد . محل گذاشتن پدل ( هارد پدل) یا پدهای چسبی الکتروشوک -1 :روش های قدامی -2روش های قدامی خلفی -1روش های قدامی -قدامی الف -هاردپدل یا پد چسبی اول را درسمت راست و فوقانی استرنوم (دومین فضای بین دنده ای ،قاعده قلب( و هاردپدل یدا پدد چسدبی دوم درفضای پنجم بین دنده ای (نو قلب) درامتداد خط میدکالویکوالر(میان ترقوه ای( قرار می دهند ،البته در رفرنس های جدید با توجهه بهه تأثیر مثبت افزایش فاصله پدل ها از هم در مؤثر بودن شو ،قرار دادن پدل دوم در فضای بهین دنهده ای پهنجم ولهی در محهل میدد آگدزیالری را ارجح تر می دانند. ب – در صورت وجود اتصاالت ،زخم ،سوختگی یا وجهود هرمشهکل دیگهر در سهطح قفسهه سهینه ،مهی تهوان ههارد پهدل یها پهدهای چسهبی را در میدآگزیالر دوطرفه ( پدل یا پد اول مید آگزیالری چپ و پدل یا پد دوم میدآگزیالری راست ) قرار داد. -2روش های قدامی -خلفی : در این روش که معموالً در پیس خارجی موقت نیز استفاده می شود بهتر است از پدهای چسبی استفاده گردد و یکی از پدها در فضهای بهین دنهده ای پنجم ( نو ‏ یا اپکس قلب ) و پد دوم یا زیر اسکاپوال ( استخوان کتف ) به موازات فضای بین دنده ای پنجم در طرف راست یا چپ قرار داده می شود. توجه :جابجا قرار دادن پدل های APEXو STERNUMبه جای هم هیچ مشکلی در روند شو ایجاد نمی کند. هنگام استفاده از دستگاه های الکتروشوک خارجی بصورت دفیبریالسیون جهت درمان تاکی آریتمی بطنی بدون نبض ( ، )VTفالتر و فیبریالسیون بطنی ) (VFتوجه به نکات زیر ضروری است : -1الزم است قبل از شو الکتریکی مقاومت پوستی را باید بوسیله ژل مخصوص الکترود (تنها روش قابل تأیید تمام رفرنس ها) که کامالً بهین پهدل هها و پوست ارتباط برقرار می کند پایین آورد . -2در استفاده از ژل نیز باید دقت کرد باعث ایجاد ارتباط در سطح پوست بین دو پدل نگردد . -3برخالف استفاده معمول که ژل بر روی پدل ها زده می شود ،باید ژل روی محل قرار گذاری پدل ها بدر روی پوسدت بیمدار زده شهود تها تمهام فرورفتگی های بین دنده را پر نماید و هم باعث آسیب پوست نگردد و هم شو مؤثر تر باشد . -4به هیچ وجه از KYژل یا ژل لوبریکانت ( بعلت استریل و گران بودن ،سیال بودن ،رسانایی بسیارباال) یا الکل یا گاز خیس یا مرطوب استفاده نشود. -5اگر در زمان دادن شو پوست بیمار بهر علتی مرطوب یا خیس باشد باید پوست بیمار را خشک نمود. -6هنگام استفاده از شو الکتریکی جریان اکسیژن قطع شود . -7قبل از دادن شو ،فرد شو دهنده باید سه بار و با صدای بلند دور شدن افراد از تخت و انجام شو را اعالم نماید. -8در صورت وجود ) V .Tachتاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VFباید سریعاً دفیبریالسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی این دو تاکی آریتمی ( که نبض کاروتید در این دو قابل لمس نیست) دفیبریله کردن می باشهد (بایهد توجهه شهود کهه در بیمداران بدا VTدارای ندبض و هوشدیار از کاردیوورسیون یا شوك الکتریکی سینکرونیزه استفاده می شود) . -9در استفاده از دفیبریالسیون برای درمان VTبدون نبض و ،VFزمان بسیار مهم است .در صورت استفاده سریع از دفیبریالسیون ،میزان موفقیت آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 15 بسیار زیاد است . -11بعد از وقوع VTبدون نبض و یا ، VFابتدا یک شو الکتریکی به میزان 863ژول در منوفازیک یا 233ژول در بای فازیک داده می شود ،اگر مؤثر نبود بعد از 2دقیقه ادامه مراحل احیا وارزیابی بیمار در 93ثانیه در صورت نیاز ،شو دوم با همان ژول داده می شود. نکته :در اطفال شو الکتریکی به میزان 2ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می شود در صورت عدم جواب ،شوك الکتریکی با دو برابر میزان اولیه ادامه می یابد. -11در صورت عدم امکان مانیتورینگ ،نباید به کودکان بدون نبض و بیهوش شو -12سطح پدل الکتروشو بالغین ×92 3سانتیمتر میباشد) اگر کوچک باشد احتمال سوختگی پوسهت وجهود دارد( کهه در کودکهان و اطفهال بهاالی یکسال (یا باالی 93کیلوگرم وزن ) نیز از همینپدل ها (پدل الکتروشو -13سطح پدل الکتروشو الکتریکی داد. بالغین) استفاده می گردد. در شیرخواران ( اطفال زیر یکسال یا کمتراز 93کیلوگرم) 4×3سانتیمتر می باشد. -14فشار روی پدل ها در هنگام دادن شو صحیح پوست با پدل ها است. 3کیلوگرم در بزرگساالن و 0کیلوگرم در بچه های 9 -3سال مهی باشهد .ایجهاد جرقهه نشهانه عهدم تمهاس -15اگر بیمار دچار فیبریالسیون بطنی نرم ) (VF Fineباشد باید مانند آسیستول عمل نمود و در ادامه احیا قلبی ،ریوی از داروی آدرنالین استفاده شهود تا فیبریالسیون بطنی نرم به فیبریالسیون بطنی خشن ) (VF Coarseتبدیل شود تا بهتر به دفیبریالسیون پاسخ دهد (در VFنهرم ،ارتفهاع امهواج بطنی کمتر از 9میلیمتر بوده و پیش آگهی بد است) ،در VFخشن ،ارتفاع امواج بطنی بیشتر از 9میلیمتر بوده و پیش آگهی بهتهری نسهبت بهه VF نرم دارد) . -16گاهی سلول های میوکارد به دفیبریالسیون جواب نمی دهند که معموالً در نتیجهه کهاهش اکسهیژن ،کهاهش درجهه حهرارت ،اسهیدوز و عهدم تعهادل الکترولیتی ( )5Hاست .در این موارد با تصحیح علت ،دفیبریالسیون مجدداً استفاده می شود. -17اگر دفیبریالسیون مؤثر واقع شود ،عالئم برگشت فعالیت قلب بصورت ریتم سینوسی در مانیتورینگ ،نبض قوی ،و فشار خون کافی ظاهر می شود . -18حتی االمکان شو الکتریکی در مرحله بازدم داده شود .میزان موفقیت شو الکتریکی در مرحله بازدم بیشتر است ،زیرا مقاومت قفسهه سهینه در مرحله بازدم کمتر بوده و این حالت سبب رسیدن انرژی الکتریکی بیشتر به قلب شده و شو الکتریکی مؤثرتر می شود. -19اگر دفیبریالسیون مؤثر واقع نشود ،باید عملیات احیاء ادامه پیدا کند .یکی از اشتباهات رایج بعد ازدادن شو ،نگاه کردن به مهانیتور و بررسهی ریهتم می باشد در صورتی که بالفاصله باید CPRادامه پیدا کند . -21جهت جلوگیری از هرگونه آسیب به مانیتور ،دستگاه ونتیالتور و هر دستگاه دیگر متصل به بیمار بهتر است این دستگاه ها از بیمار جدا شده و خاموش گردند و فقط از مانیتورینگ و پالس اکسی متر و کاپنوگراف الکتروشو و برای دادن تنفس مصنوعی از آمبوبگ استفاده شود ،مگر این که پشت دستگاه یا در محل اتصال ورودی آن بر چسب روبرو وجود داشته باشد که نشاندهنده مقاوم بودن دستگاه ها به شو ( ) Defibrillator proofمی باشد. نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورسیون مورد توجه قرار گیرند عبارتند از : گرفتن رضایت نامه از بیمار آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد )(NPO ‏عدم مصرف دیژیتال حتی االمکان از 43ساعت قبل آرامبخش قبل از انجام تکنیک گرفتن یک خط وریدی توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب اصالح هیپوکالمی ،هیپوکلسمی ،و مصرف داروهای ضد آریتمی استفاده از داروی ‏کنترل عالئم حیاتی و ECGبعد از کاردیوورسیون تذکرات: شوك الکتریکی سبب افزایش آنزیم های قلبی در خون می شود ،لذا هنگام اندازه گیری آنزیم های قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد . ‏در درمان آریتمی های ناشی از مسمومیت با دیژیتال ،نباید از شو الکتریکی استفاده شود .استفاده از الکتروشو در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناکتر را بیشتر می کند . ‏در موارد استفاده از شو الکتریکی جهت درمان فیبریالسیون دهلیزی ) (AFبرای جلوگیری از رها شدن آمبولی ،بیمار باید یک هفته قبل تا دو هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند PT ،بیمار باید 1/ 5برابر حد طبیعی حفظ شود . ‏در بیماران با 0سال سابقه فیبریالسیون دهلیزی همراه با هیپرتروفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتال به فیبریالسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شو الکتریکی استفاده شود. آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 16 دستگاه الکتروشو خارجی باید حداقل روزانه یکبار طبق دستورالعمل کارخانه سازنده دستگاه (جهت تست عملکرد ) شارژ و دشارژشود. توجه نمایید که در شو کاردیوورژن ،بعد از دشارژ انرژی چند ثانیه باید هارد پدها روی محل شو باقی بماند تا مرحله تشخیص و سینکرونایز انجام گیرد و بعد از شنیدن بوق ممتد پدلها برداشته شود. دستگاه دفیبریالتورخارجی خودکار ) (AED Defibrillator External Automatedنسل جدیدی از دفیبریالتور هوشهمند هسهتند کهه مهی تواننهد ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم شو الکتریکی اعمال نماید بنابراین الزامی وجود نهدارد کهه کاربردسهتگاه(فرد اسهتفاده کننهده از دسهتگاه) اصول تفسیر سیگنال ECGرا بلد بوده و حرفه ای باشد . انواع دستگاه دفیبریالتورخارجی ‏دستگاه دفیبریالتورخارجی نیمه خودکار ‏دستگاه دفیبریالتورخارجی کامالًخودکار الف :دستگاه دفیبریالتورخارجی نیمه خودکار در زمان استفاده ازدستگاه دفیبریالتورخارجی خودکار الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن کرده ،بهدین ترتیهب دسهتگاه سیگنال های ECGرا از طریق الکترودهای قابل دسترس دریافت می کند و بعد از تفسیر آن در زمان مقتضی کاربر را از نیاز بهه اعمهال دفیبریالسهیون را آغاز نماید . مطلع می کند تا وی عملیات شو در صورت نیاز به شو توسط دستگاه ،کاربر دکمه تخلیه شو با اعالم شو را فشار داده تا عملیات شارژ و دشارژ انجام شود . ب:دستگاه دفیبریالتورخارجی کامالً خودکار)(AED این دستگاه ها با هدف کار کردن راحت تر با دستگاه دفیبریالتور و تسهیل در انجام دفیبریالسیون توسط افراد غیرحرفه ای طراحی شده اند .دستگاه های AEDدارای سیستم هوشمند بوده و برنامه کامپیوتری قابل اعتمادی دارند که می تواند با عالئم سمعی و بصری افراد غیر حرفه ای را در موارد ایست قلبی و انجام دفیبریالسیون راهنمایی کنند . در کودکان زیر 9سال AEDبسیار کم استفاده می شود درکودکان دستگاه AEDفقط زمانی استفاده می شود که سیستم کاهش دهنده ژول داشهته باشد و بتوان میزان انرژی را انتخاب کرد در غیر اینصورت به هیچ عنوان استفاده نشود در کودکان میزان انرژی انتخاب شده 2تا 4ژول در ههر کیلهوگرم می باشد .در بیشتر موارد ایست قلبی در کودکان ناشی از هایپوکسی بعلت نارسایی تنفسی یا انسداد راه هوایی است .در این موارد بجهای دفیبریالسهیون بیشتر بر کنترل راه هوایی و تهویه تاکید می شود . در زمان استفاده ازدستگاه دفیبریالتورخارجی خودکار ،الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن کنید .بدین ترتیهب دسهتگاه سیگنال های ECGرا از طریق الکترودهای قابل دسترس دریافت می کند و بعد از تفسیر آن تعیین می کند که آیا نیازی بهه شهو هسهت یها خیهر و دستگاه در صورت نیاز به صورت خودکار عملیات شارژ و دشارژ را انجام می دهد .و نیازی به مداخله کاربر نمی باشد . وقتی در حال کار با دستگاه AEDهستید ،باید توجه داشته باشید که در حال کار با دستگاهی هستید که شهو شو الکتریکی می تواند به افراد دیگری که در تماس با مددجو هستند آسیب برساند ،لذا در هنگام تخلیه شو الکتریکهی را تخلیهه مهی کنهد .ایهن بوسیله AEDکسی نباید در تماس بها مددجو باشد . دستگاه AEDدارای ابزار صوتی وبصری هستند که هنگام شوك دادن پیغام های زیر را می فرستند : ‏Stop CPR )CPRرا متوقف کنید( ، ‏Stand back ) از مددجو فاصله بگیرید یا عقب بایستید( موارد استفاده دستگاه : AED اطمینان از اینکه بیمار بدون پاسخ ،بدون نبض ،بدون تنفس است . ‏Check breath and pulse ، ) نبض و تنفس را کنترل کنید( ‏در بیماران مبتال به فیبریالسیون بطنی ) (VFو تاکیکاردی بدون نبض ( فالتر بطنی) کاربرد دارد موارد عدم کاربرد دستگاه : AED ‏در بیماران آسیستول وفعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA) دستگاه AEDبه بیماران دچار تاکیکاردی با نبض واکنش نشان نمی دهد . مزایای دستگاه AEDبه دفیبریالتور دستی : استفاده آسان :آسان تر بودن یاد گرفتن چگونگی کار با یک AEDوآنالیز ریتم توسط AED ‏سرعت انجام کار :شو اول می تواند در طی 9دقیقه رسیدن AEDبه کنار بیمار به او وارد شود. ‏وارد کردن شوك به صورت مؤثر تر و ایمن تر :به دلیل استفاده از پدهای خارجی چسبان به جای دسته ها که باید روی قفسه سینه در طی دفیبریالسیون دستی نگهداشته شوند AED ،اجازه فیبریالسیون "بدون دخالت دست "را می دهد که برای پرسنل امنیت بیشتری دارد .به عالوه آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 17 پدهای چسبان سطح بزرگتری را نسبت به دسته های دستی می پوشانند ،در نتیجه شو مؤثرتری وارد می کنند . ‏مانیتورینگ مؤثرتر :الکترود های بزرگ تماس بهتری با بدن بیمار دارند و ECGبهتری را ،حتی در هنگامی که بیمار به شدت خیس و عرق کرده است ،فراهم می کند . تذکرات در کاربردAED ‏در صورت استفاده از بعضی AEDها در آمبوالنس باید آمبوالنس از حرکت متوقف شده و آمبوالنس خاموش شود ،بنا براین باید در آمبوالنس ها از دستگاه های AEDکه مقاوم به حرکات جانبی می باشند مانند AEDنوع الیف پک ( )life pakاستفاده شود. اطمینان از عدم وجود تماس اپراتور با بیمار داشته باشید. اطمینان از عدم وجود تماس سایر اعضای تیم و یا اطرافیان با بیمارداشته باشید. اطمینان از عدم وجود تماس بیمار با سطح فلزی و برانکارد فلزی داشته باشید. اگر قفسه سینه بیمار پرمو بود؛ موها تراشیده شود تاپدها خوب چسبانده شود. اگر بیمار ICDداشت پدها با فاصله حداقل 2/0سانتی متری قرار داده شود. ‏Implanted Cardioverter Defibrillator شارژ باطری مداوم چک گردد. همیشه چند سری پد اضافه وجود داشته باشد. دکمههه POWERرا در وضههعیت روشههن قههرار دهیههد .برخههی انههواع بههه محههض بههاز کههردن جعبههه بههه صههورت اتوماتیههک روشههن مههی شههوند. روکش های پد الکترود را جدا کنید. پدهای الکترود را به قفسه سینه لخت بیمار متصل نمایید . از پدهای متناسب با ابعاد بدن و سن بیمار استفاده کنید. اگر قفسه سینه بیمار توسط آب و یا عرق خیس شده است،یا پماد نیتروگلسیرین روی قفسه سینه بیمار است آنرا به سرعت خشک کنید. الکترودها را به قفسه سینه بیمار بچسبانید. سیم های متصل کننده AEDرا به جعبه AEDوصل کنید . محل اتصال پدهای AEDمثل پدل های الکتروشو می باشد. همواره در حین آنالیز از بیمار فاصله بگیرید .مطمئن شوید که هیچ فردی با بیمارتماس ندارد ،حتی فردی که در حال تنفس دادن به بیمار است . دکمه شو را فشار دهید. بههههه محههههض شههههو دادن توسههههط بعد از 2دقیقه انجام CPRپس از شو AEDبههههدون هیچگونههههه فههههوت وقههههت ‏CPRرا بهههها ماسههههاژ قلبههههی بیمههههار شههههروع کنیههههد . اول ،دستگاه به صورت خودکار به شما اعالم وضعیت خواهد کرد. پیس میکر اگر سیستم هدایتی قلب بهر دلیلی دچار اختالل شود تحریک میوکارد و ایجاد انقباض در عضله قلب بوسیله تحریک از منبع خارجی امکان پذیر اسهت کهه اینکار توسط دستگاه الکترونیکی یا ژنراتوری صورت می گیرد که آن را پیس میکر (یعنی ایجاد کننده ضربان قلب ) می گویند .اولین دسهتگاه پهیس میکهر در سال 9182استفاده شده است . ضربانساز یا پیس میکر )(pacemaker دستگاه الکترونیکی که قادر است بوسیله الکترودی که در نو کاتتریا سیم آن قرار دارد و در اپیکارد یا آندوکارد گذاشته مهی شهود .بطهور مکهرر و اتوماتیک وار بر حسب نیاز بیمار ،تحریک الکتریکی به قلب وارد می کند این تحریک الکتریکی سبب دپوالریزاسیون بطن ها ،انقباض عضله قلب وضربان قلبی موثر ومفید می شود . موارد استفاده از پیس میکر شامل وقفه سینوسی متناوب برادیکاردی شدید که برون ده قلبی کم و با حمالت استوکس آدامس همراه باشد بلو درجه دوگره ) (AVموبیتز تایپ دو بلو درجه سه گره AVکه به درمان مقاوم و با حمالت استوکس آدامس همراه باشد سندروم SSSگره سینوسی بیمار بلو شاخه چپ به دنبال MIحاد بلو شاخه راست همراه با همی بلو شاخه چپ فیبریالسیون دهلیزی با جواب بطنی بسیار کم آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 10  برای مهار آریتمی های دهلیزی )(PATیا بطنی)(VT بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می گیرند و احتمال ایست قلبی یا بلو در مواقع استفاده از شو الکتریکی و کاتتریزاسیون قلبی کاربرد دارد . های گروه AVوجود دارد ساختمان دستگاه پیس میکر : در حالی که مدل های زیادی از دستگاه های پیس میکر وجود دارد ،اما هر کدام قابلیت منحصر بفردی را دارا هستند هر پیس میکر دارای یک ژنراتور تولید کننده ایمپالس الکتریکی و یک سیم الکترود می باشد که تحریک الکتریکی را به قلب می رساند. ژنراتور منبع ا لکتریکی پیس میکر است که با باطری کار می کند .ژنراتور دارای کنترل کننده های زیر می باشد : برون ده الکتریکی ‏سرعت صدور ایمپالس کیفیت صدور ایمپالس حساسیت برون ده الکتریکی (Output):شدت جریان الکتریکی است که بوسیله ژنراتور تولید شده و به میوکارد منتقل می شود ،با میلی آمپرمشخص می گردد . برون ده الکتریکی) (Outputتوسط پزشک تنظیم می شود ،بتدریج برون ده اضافه می شود تا زمانی که ضربان بطنی تسخیر کننده ) (captureدیده شود سپس آرام آرام کم کرده تا زمانی که ضربان بطنی تسخیر کننده ) (captureناپدید شود . حد آستانه تحریک پذیری قلب حداقل میزان انرژی است که سبب دپوالریزاسیون عضله قلب می شود ،معموالً 9 /0میلی آمپر است با توجه به محل قرار گیری سیم پیس میکر و برون ده ممکن است حد آستانه تحریک پذیری 2تا 8برابر تنظیم شود . سرعت صدور ایمپالس( تعداد ضربان قلب):باتوجه به هدف درمانی و موقعیت بالینی بیمار ومعموالً بین 93تا 33تنظیم می شود. کیفیت صدور ایمپالس :الف(کیفیت با سرعت ثابت) ( Asynchronausیا : Fix Rate پیس میکر ،پالس های الکتریکی را با سرعت ثابت ،بدون توجه به ریتم قلبی بیمار صادر می کند .اشکال مهم و خطرنا این مهد ،ایجهاد ضهربان بها سرعت ثابت است که توجهی به ضربان قلب بیمار نداشته و این خطر وجود دارد که تحریک پیس میکر در مرحله آسیب پذیری عضله قلب )روی مهوج ( Tایجاد شود .مکانیسم T on Rاتفاق افتاده و سبب تاکیکاردی و فیبریالسیون بطنی شود . ب) مد تقاضا ): (Demand در این مد پیس میکر با ریتم قلبی بیمار رقابت نمی کند و روی امواج طبیعی قلب تحریک نمی فرستد .در این مد ،پیس میکر در صورت نیاز ،زمانی تحریک را می فرستد که سرعت ضربان قلب از حد تنظیم شده برای پیس میکر کمتر باشد .در این صورت پیس میکر شهروع بهه فعالیهت و فرسهتادن تحریک می کند و ضربان قلب را در یک حد طبیعی نگه می دارد .این مد ،خطرات ایجاد ضربان با سرعت ثابت را ندارد. ج)کیفیت ضربان سازی غالب ): (Overdriving pacing برخی از پیس میکرها دارای این دکمه می باشند با فعال کردن این دکمه پیس میکر قادر است 233تا 033ایمپالس در دقیقه تولید کند کهه در غلبهه به تاکی آریتمی ها استفاده می شود . حساسیت ): (senseبیشتر در مد Demandاستفاده می شود .در این حالت یک الکترود در نو سیم پیس میکر می تواند فعالیهت قلهب خهود بیمهار را در کنهد .در صورتیکه ضربان قلب توسط Senseاحساس نشود ،پیس میکر تحریک الکتریکی خود را می فرستد و معموالً بین 9-8میلی ولت تنظیم می شود . انواع کاتتر های پیس میکر 9ه کاتتر دو قطبی)(bipolar 2ه کاتتر یک قطبی )(monopolar کاتتر دو قطبی شامل دو الکترود عایق است که قطب مثبت و منفی آن با کمی فاصله در انتهای سیم قرار دارد . کاتتر یک قطبی ‚ قطب منفی در تماس مستقیم با قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع می شود. بررسی عملکرد پیس میکر در ECG هنگههامی کههه تحریکههی بههه قلههب فرسههتاده شههود یههک منحنههی خطههی یهها نیههزه ای بنههام Spikeبههر روی ECGدیههده مههی ش هود . بلندی این خطوط بستگی به برون ده انرژی الکتریکی و نوع الکترودها ( یک قطبی یا دو قطبی ( دارد . آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 19  هر چه میزان برون ده ) (Outputانرژی الکتریکی بیشتر باشد بلندی این خط های نیزه ای ) (Spikeبیشتر است . ‏ معموالً وقتی الکترود دستگاه پیس میکر یک قطبی باشد Spikeبلند تر است . ‏ در صورتی که دستگاه بدرستی تنظیم شده باشد و باعث انقباض بطنی شود ‚ بدنبال این خطوط Spikeباید موج QRSیا Pمشاهده شود . در تحریک بطن یا دهلیز توسط الکترود در کجا Spikeداریم؟ تحریک دهلیز مشاهده Spike:نمودار دپوالریزاسیون دهلیزی ) قبل ازموج ( P تحریک بطن مشاهده Spike :نمودار دپوالریزاسیون بطنی ) قبل ازکمپلکس (QRS تحریک دهلیز و بطن مشاهده ) Spike :قبل ازموج (Pو ) قبل ازکمپلکس (QRS در صورتی که الکترود در بطن راست تعبیه شهده باشهد ‚ نهو کهاتتر ( الکتهرود ) را در قسهمت نهو بطهن راسهت قهرار مهی دهنهد بهدین جههت نمهودار دپوالریزاسیون بطنی بصورت پهن و مشابه PVCمی باشد .ضمناً عالیمی بصورت LBBBرا در ECGدیده می شود زیرا الکترود در نو بطن راسهت قهرار گرفته ‚ بدین ترتیب ابتدا سبب تحریک بطن راست و سپس تحریک بطن چپ می گردد . پیس میکر پوستی):TCP (Trans cutaneous pacing به این نوع پیس میکر ،پیس میکر خارجی نیز می گویند این نوع پیس میکر غیرتهاجمی بوده ،بطوری که الکترودهای پیس میکر روی سطح پوست قفسه سینه قرار می گیرند .پیس میکرهای پوستی اولین بار در سال 9103معرفی شده اند و از قدیمی ترین نوع پیس میکرها می باشهند در حال حاضر در بخش های اورژانس و مراقبت ویژه استفاده می شود. موارد استفاده پیس میکر خارجی : ‏در موارد اورژانسی بدنبال برادیکاردی شدید ،تا وسایل جهت گذاشتن پیس میکرموقت فراهم شود . ‏در مواردی که گذاشتن پیس میکر داخلی ممنوع باشد مثالً در دریچه تریکوسپید مصنوعی ،ضعف سیستم ایمنی ،سپتی سمی و بیمهاری ههای خهونریزی دهنده اشکال و اختالل در پیس میکر دائم حین اقدامات تهاجمی مانند کاتتریزاسیون قلب برای پیشگیری از آریتمی ها یا ایست قلبی ‏مهار تاکیکاردی بطنی.VT *** تذکرات مقدار برون ده انرژی الکتریکی پیس میکر پوستی بین 03-233میلی آمپر تنظیم می شود. قطر صفحه الکترودهای این نوع پیس میکر حدود هشت سانتی متر می باشد. نحوه قرار گرفتن این الکترودها روی سطح بدن بیمار حائز اهمیت است . روش ارجح و مطلوب در گذاشت الکترودها در سطح بدن بیمار ،وضعیت قدامی -خلفی است. در این حالت الکترود منفی در سمت چپ قفسه سینه بین زائده گزیفوئید و خط عمودی که از پستان می گذرد قرار می گیرد،در زنان الکتهرود منفهی در زیر پستان چپ قرار می گیرد.الکترود مثبت در پشت بیمار در زیر استخوان کتف چپ گذاشته می شود. اگر گذاشتن الکترودها بطریق مذکور مقدور نباشد الکترودها را در وضعیت قدامی – قدامی قرار می دهیم .در این حالت ،الکترود منفهی روی خهط میهانی زیر بغل چپ در چهارمین فضای بین دنده ای قرار گرفته و الکترود مثبت در زیر استخوان ترقوه سمت راست قرار می گیرد. وضعیت قدامی – قدامی چندان مطلوب نیست زیرا موجب تحریک عضله پکتورال و درد می شود. در استفاده از پیس میکر پوستی اینکه ،ناحیه ای از پوست که زیر الکترود قرار می گیرد باید تمیز و خشک شود . اگر موهای روی سینه زیاد و ایجاد اشکال نماید آنها را کوتاه می کنیم . حاشیه الکترودها به ژل آغشته نشود زیرا وجود ژل روی لبه های الکترود ممکن است سبب سوختگی پوست شود. عوارض پیس میکر پوستی شامل :انقباض عضالت و درد ناحیه و سوختگی موضعی می باشد. برای کاهش اضطراب ،انقباض عضالنی و درد معموالً قبل استفاده از پیس میکر داروهای مخدر استفاده می شود در مهوارد عهدم تحمهل از طهرف بیمهار، مصرف این داروها تکرار می شود . مراقبت های پرستاری در بیماران دارای پیس میکر داخلی قبل از قرار دادن پیس میکر : روش عمل و دلیل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بیمار و اطرافیان کم شود همچنین رضایت عمل اخذ گردد . محل ورود کاتتر تمیز و شیو شود . آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 28  سرم KVOوصل گردد . ضرورت بکارگیری آرامبخش و آنتی بیوتیک پروفیالکسی مد نظر قرار گیرد . ترالی داروهای اورژانس و دفیبریالتور آماده باشد . بیمار به مانیتورینگ وصل شده وعالئم حیاتی و ECGچک گردد . بعد از قرار دادن پیس میکر : تاریخ و ساعت قرار دادن پیس میکر ‚ نوع دستگاه و نام پزشک ثبت شود . رادیوگرافی جهت تعیین انتهای کاتتر انجام شود . کنترل دایم نوار قلب از نظر عملکرد صحیح پیس میکر انجام شود .عالیم حیاتی بررسی شود . در صورت بکارگیری پیس موقت و از راه وریدی ‚ بی حرکتی عضو مربوطه ضروری است . بیمار تا 24ساعت CBRاست . پانسمان محل ورود کاتتر روزانه تعویض شود .ناحیه از نظر قرمزی ‚تورم و ترشح بررسی شود . اکثر باتری های پیس میکر موقت دارای نیمه عمر 2تا 4ماه میباشند لذا باید در جای خنک نگهداری شده و تاریخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد. جهت شو الکتریکی ‚محل قرار گیری پدال ها باید 3-93سانتی متر از ژنراتور فاصله داشته باشد و در صورت استفاده از پیس موقت ‚ قبهل از شهو الکتریکی ‚ ژنراتور را خاموش می کنیم . سیم های پیس میکر نباید بدون روکش محافظ باشد زیرا احتمال اتصال و خطر فیبریالسیون بطنی وجود دارد . همچنین در بیمار دارای پیس میکر موقت حین گرفتن نوار قلب ‚ باید دستگاه مانیتورینگ خاموش باشد زیرا احتمال تداخل الکتریکی وجود دارد . آموزش به بیمار دارای پیس میکر دایم : روزانه محل ورود کاتتر را کنترل نموده و به عالیم التهاب ‚قرمزی و ترشح توجه داشته باشد . از پوشیدن لباس های تنگ اجتناب شود . از دستکاری ژنراتور خودداری شود . روزانه به مدت یک دقیقه نبض رادیال یا کاروتید بررسی شود و در صورتیکه تعداد آن 0ضربه کمتر از تعداد تنظیم شده دستگاه باشد به پزشک اطالع دهید .همچنین طپش قلب شدید ‚سرگیجه و سینکوپ گزارش شود تعداد ضربان قلب 93تاکمتر از تنظیم شده نشانه تمام شدن باطری است. از نزدیک شدن به محیط با ولتاژ باال که در آن نیروی مغناطیسی یا تشعشع الکتریکی وجود دارد اجتناب شود .از نزدیک شدن به ژنراتور برق ‚سهیم های فشار قوی ‚ماشین های جوشکاری و ماشین چمن زنی خودداری شود .همچنین از ریش تراش برقی استفاده نشود . فلز یاب فرودگاه بوسیله پیس میکر تحریک میشود .همچنین دزدگیر فروشگاهها روی عملکرد پیس میکر اثر دارد . رادیو گرافی ساده روی ژنراتور پیس اثر ندارد اما در صورت رادیو تراپی در سطحی که پیس قرار دارد باید محهل پهیس جابجها شهود .ضهمناً از کهوتر و دیاترمی در این افراد نباید استفاده شود . از انجام فعالیت های شدید و پر ،برخورد مثل فوتبال و ورزشهای رزمی و تیر اندازی خودداری شود .همچنین از بلند کردن اجسام بهیش از 2،0تها 0 کیلو در 6هفته اول بعد از جراحی خودداری شود زیرا احتمال جابجایی کاتتر را افزایش می دهد .فعالیت جنسی را از هفته ششم می توان آغاز کرد. کارت پیس میکر که شامل مشخصات کامل بیمار و پیس میکر است را همیشه همراه داشته باشد . مراجعات مکرر جهت کنترل باطری پیس میکر و عملکرد آن بسیار با اهمیت است و باید طبق برنامه زمان بندی شده توسهط مرکهز مهورد نظهر انجهام گیرد. رفرنس : دستورالعمل کشوری استاندارد تجهیزات اورژانس بیمارستانی پاییز 99و زمستان 99نسخه 6 جزوه ترالی اورژانس منتشره دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی ایران -مرکز مدیریت حوادث و فوریتهای پزشکی داروهای ژنریک خدام و آبگون سایت دانشگاه علوم پزشکی سمنان آشنایی با داروها و تجهیزات و چیدمان ترالی اورژانس – 21