پاورپوینت Mood disordersاختلالات خلقی

Mood disorders اختالالتخلقی خلق ( )Moodو عاطفه ()Affect ‏خلق حال و هوای احساسی نافذ و پایداریست که به صورت درونی تجربه می شود و بر رفتار و درک فرد از جهان تاثیر می گذارد. ‏عاطفه به تظاهر بیرونی خلق اطالق می گردد. ‏انواع خلق: نرمال یا یوتایمیک باال ()elevated پایین ()Depressed طبقه بندی اختالالت خلقی بر اساس DSM-5 ‏اختالل افسردگی اساسی یا Major depressive disorder ‏اختالل دو قطبی یا Bipolar Disorder ‏اختالل افسرده خویی یا Dysthimia مالک‌های DSM-5در مورد دوره افسردگی اساسی ه تغییری در کارکرد قبلی باشد؛ حداقل یکی از عالیم یا ( )۱خلق الف) حداقل پنج تا از عالیم زیر همزمان در یک دوره ٔ دو هفته‌ای وجود داشته باشد و نشان ٔ افسرده باشد ،یا ( )۲بی عالقگی و بی لذتی. .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 خلق افسرده دراکثر اوقات روز و تقریباً همه روزها، کاهش واضح عالقه‌مندی یا لذت بردن از همه یا تقریباً همه فعالیت‌ها، کاهش چشمگیر وزن بدون اجرای برنامه (رژیم) خاصی برای الغری ،یا افزایش وزن (مث ً ال تغییر وزن بدن بیش از پنج درصد در عرض یک ماه) ،یا کاهش یا ه روزها. افزایش اشتها تقریباً هم ٔ کم خوابی یا پر خوابی به طور تقریباً هر روزه. سرآسیمگی یا کندی روانی-حرکتی در تقریباً همه روزها احساس خستگی یا از دست دادن انرژی تقریباً همه روزها. احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه مفرط یا نا متناسب (که حتی ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (صرف مالمت نفس یا احساس گناه به خاطر بیمار بودن کافی نیست). کاهش قدرت تفکر یا تمرکز ،یا احساس بالتصمیمی ،تقریباً هر روز افکار عود کننده درباره مرگ (نه فقط ترس از مردن) ،فکر مکرر خودکشی بدون هیچ نقشه خاصی ،اقدام به خودکشی ،یا داشتن نقشه‌ای معین برای انجام خودکشی. ب) عالیم مذکور واجد مالک‌های دوره مشترک نباشد. پ) عالیم از نظر بالینی رنج و عذاب چشمگیری برای بیمار ایجاد کرده باشد و یا کارکردهای او را در حوزه‌های اجتماعی ،شغلی ،یا سایر حوزه‌های مهم زندگی مختل کرده باشد. ت) عالیم ربطی به اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مث ً ال ماده‌ای که مورد سوء مصرف قرار می‌گیرد ،یا دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل کمکاری تیرویید) نداشته باشد. ث) داغدیدگی ،توجیه بهتری برای عالیم نباشد ،یعنی به دنبال از دست رفتن فرد محبوب ،عالیم بیش از دو ماه طول کشیده باشد ،یا مختل شدن واضح مالک‌های DSM-5در مورد دوره مانیا الف) در دوره مشخصی که حداقل یک هفته طول بکشد ،خُ لق به شکلی غیرطبیعی و مداوم باال ،گشاده ،یا تحریک پذیر باشد. ب) طی دوره ای كه خُ لق به هم ریخته است ،حداقل سه تا (و اگر خُ لق فقط تحریك پذیر است ،حداقل چهار تا) از عالئم زیر به طور مداوم و به حد چشمگیری وجود داشته باشد: ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ اعتماد به نفس بیش از حد ،یا خودبزرگ بینی. كاهش نیاز به خواب (مث ً ال فقط سه ساعت خوابیده باشد ،اما احساس كند سرحال است). پرحرفی بیش از معمول ،یا احساس فشار در صورت صحبت نكردن. پَرِش افكار یا این احساس ذهنی كه افكار دارند با هم مسابقه می دهند. حواس پرتی (یعنی توجه فرد فورا ً به محرك های بیرونی بی اهمیت یا بی ارتباط با او جلب شود). افزایش فعالیت های معطوف به هدف (اعم از فعالیت های اجتماعی ،شغلی ،تحصیلی ،یا جنسی) ،یا سرآسیمگی روانی-حركتی. پرداختن بیش از حد به امور لذت بخشی كه به احتمال زیاد عواقب ناراحت كننده ای دارند (مثل افتادن به دام ولخرجی های بی حدوحساب ،بی مالحظگی های جنسی ،یا سرمایه گذاری های احمقانه). پ) عالئم مذكور جزو مالك های دوره مختلط نباشد. ت) به هم ریختگی خُ لق به قدری شدید باشد كه كاركردهای شغلی ،یا فعالیت های معمول اجتماعی ،یا روابط فرد با دیگران را به وضوح مختل كرده باشد ،یا برای آنكه مانع از صدمه رساندن فرد به خودش و دیگران شود ،مجبور به بستری كردنش باشند ،یا خصایص روان پریشانه وجود داشته باشد. ث) عالئم مذكور از اثرات مستقیم یك ماده (مث ً ال یكی از موارد سوء مصرف ،یك داروی طبی ،یا درمان های دیگر) یا یك بیماری طب عمومی (مثل پركاری تیروئید) ناشی نشده باشد. معیارهای حمله هیپومانیا ‏عالئم زیر به مدت 4روز به طور مداوم وچشمگیر وجود داشته باشد . اعتماد بنفس بیش از حد یا خود بزرگ بینی كاهش نیاز به خواب پرحرفی پرش افكار حواس پرتی افزایش فعالیتهای معطوف به هدف درگیری بیش از حد با امور لذت بخش حمله مذكور در كاركرد های اجتماعی وشغلی فرد اختالل ایجاد نمی كند نیاز به بستری شدن ندارد ویژگی سایكوتیك ندارد اختالل افسردگی اساسی (: )Major Depressive disorder وجود یک یا چند دوره افسردگی اساسی بدون سابقه دوره مانیا ‏اختالل دوقطبی ( : )Bipolar Disorderوجود حداقل یک دوره مانیا با یا بدون وجود سابقه دوره افسردگی اساسی انواع خاص افسردگی ‏افسردگی با نمای سایكوتیك ‏افسردگی مخفی ‏افسردگی های فصلی ‏افسردگی های بعد از زایمان ‏افسردگی مالنكولیك ‏دمانس كاذب ‏افسردگی تحریكی ‏بهت افسردگی ‏افسردگی كند ‏افسردگی غیر معمول مالک‌های DSM-5در مورد اختالل افسرده خویی یا ‏Dysthymia در بیش‌تر طول اغلب روزهای حداقل دو سال ،بیمار بالغ دارای خلق افسرده است یا برای اطرافیان افسرده به نظر می‌رسد( .این دوره برای کودکان و نوجوانان یک سال است). بیمار در زمان افسردگی دارای حداقل دو مورد از حاالت زیر است: ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ کاهش یا افزایش اشتها بی‌خوابی یا پرخوابی خستگی مفرط یا انرژی کم کاهش اعتماد به نفس ضعف تمرکز و دشواری تصمیم‌گیری احساس ناامیدی و بدبینی در طول این دو سال عالئم فوق هرگز بیش از دوماه متوالی بیمار را ترک نمی‌کنند. در طول دو سال ابتدایی این سندرم ،بیمار دچار اختالل افسردگی اساسی نشده باشد. بیمار هرگز اپیزودهای شیدایی ،نیمه‌شیدایی یا مختلط نداشته است. بیمار هرگز دچار اختالل ادواری خویی (سایکلوتایمیا) نبوده است. افسردگی بیمار تنها بخشی از یک روان‌پریشی مزمن نیست( .مثل روان‌گسیختگی) عالئم اغلب اثر مستقیم بیماری‌های جسمی یا مواد (شامل داروها و سوء مصرف مواد) نیستند. . عالئم ممکن است باعث مشکالت یا ناراحتی‌های قابل توجهی در حوزه‌های اجتماعی ،کاری ،تحصیلی و یا سایر حوزه‌های عمدهٔ زندگی فرد شوند. اپیدمیولوژی ‏شیوع اختالل افسردگی اساسی 17 :درصد ‏شیوع اختالل دوقطبی 2/4 :درصد ‏شیوع اختالل افسرده خویی 10 :درصد شیوع اختالل افسردگی اساسی در زنان دو برابر مردان می باشد. اما شیوع اختالل دوقطبی در زنان و مردان برابر می باشد. ‏متوسط سن شروع اختالل دو قطبی 30سالگی ‏متوسط سن شروع اختالل افسردگی اساسی 40سالگی اختالل افسردگی و دوقطبی در افراد طالق گرفته و مجرد شایعتر از افراد متاهل می باشد. همه گیر شناسی اختالالت خلقی ‏نوع اختالل ‏متوسط بروز در طول عمر ‏MDD افسرده خویی طیف اختالالت افسردگی طیف اختالالت دو قطبی 12% 5% 20-25% 8/7% -6/2 اتیولوژی عوامل بیولوژیک اختالل در نوروترانسمیترهایی مانند نوراپی نفرین ،سروتونین ،دوپامین اختالالت هورمونی مانند اختالل در محور هیپوتاالموس-هیپوفیز-آدرنال ،تیرویید ،هورمون رشد. اختالالت ایمنی. عوامل ژنتیک اگر یکی از والدین مبتال به اختالل خلقی باشد ،احتمال ابتالی فرزندانش به اختالل خلقی 10تا 25درصد است. ژنتیک مسوول 50تا 70درصد اتیولوژی اختالل خلقی است. عوامل روانی – اجتماعی وقایع زندگی و استرس محیط عوامل شخصیتی :افراد مبتال به برخی اختالالت شخصیت مانند جبری-وسواسی ،نمایشی و مرزی در معرض ابتالی بیشتر به اختالل افسردگی می باشند. عوامل سایکودینامیک: ‏ ‏ در افسردگی آشفتگی ارتباط مادر و نوزاد در خالل مرحله دهانی در مانیا :دوره های مانیا ناشی از بازتاب ناتوانی در تحمل کردن مصیبتی است که در طول دوران رشد به وجود آمده است. نظریه شناختی :افسردگی در اثر تحریفهای شناختی خاص بوجود می آید.  :خصائص بالینی حمالت افسردگی خلق افسرده و بی عالقگی یا عدم احساس لذت عالئم کلیدی افسردگی است. بیمار ممکن است از احساس اندوه ،ناامیدی ،غمگینی یا بی ارزشی شاکی باشد. از نظر بیمار خلق افسرده واجد کیفیت مشخص است که آن را از احساس طبیعی دلتنگی یا سوگ متمایز می کند. بیمار اغلب عالئم افسردگی را عالئم نوعی درد مشقت بار روحی توصیف میکند و گاه از آن شکایت می کند که نمی تواند گریه کند ،عالمتی که با بهبود بیمار رفع می شود. نشانه های بالینی دوره های افسردگی عالئم کلیدی :خلق افسرده ،بی عالقگی یا بی لذتی احساس اندوه ،نومیدی ،غمگینی یا بی ارزشی دو سوم بیماران افسرده فکر خودکشی دارند و 10تا 15درصد آنها اقدام به خودکشی می کنند. 97 درصد از کاهش انرژی شاکی هستند. اختالل تحصیلی و شغلی اشکال در خواب به ویژه سحرخیزی و بیدار شدن مکرر در طول شب در 80درصد موارد. اضطراب در %90موارد اختالل قاعدگی و کاهش عالقه و عملکرد جنسی سوء مصرف الکل و شکایات جسمی مانند یبوست و سردرد ضعف تمرکز و مختل شدن تفکر بیشتر با شکایات جسمی تظاهر پیدا می کند.  اضطراب از عالئم شایع افسردگی است که بسیاری از بیماران یعنی حدود %90از آنها را گرفتار میکند. انواع و اقسام تغییراتی که در مصرف غذا و میزان استراحت ای ن بیماران پیدا م ی شود ،میتوان د بیماریهای طب ی همراه با افس ردگی نظی ر دیاب ت ،افزای ش فشارخون ،بیماری انسدادی مزمن ریه و بیماری قلبی را تشدید کند. س ایر عالئ م نبات ی افس ردگی عبارت اس ت از غی ر طبیعی بودن قاعدگی و کاه ش عالقه و عملکرد جنس ی ،که اگر درمانگر نتواند تشخیص دهد که زی ر بنای ای ن مشکالت جنس ی اختالل افسردگی اس ت گاه ممک ن اس ت فرد را ب ه غل ط ب ه جلسات مشاوره ازدواج ( ) Marital counselingیا درمان اختالالت جنسی ارجاع دهد.  حدود %80از بیماران از اشکال در خواب ،بویژه سحر خیزی ( یعنی بیخوابی انتهایی ) و بیدار شدنهای مکرر در طی شب که طی آن دائم به مشکالت خود فکر میکنند ،شکایت دارند. بسیاری از بیماران دچار کاهش وزن و کاهش اشتها می شوند ،اما برخی نیز افزایش اشتها ،افزایش وزن و افزایش خواب پیدا میکنند . Mental status examination ‏in ‏depressive episodes ‏توصیف کلی ( ) General description ‏کندی روانی – حرکتی شایعترین عالمت است. ‏تهیج روانی – حرکتی بویژه در س الخوردگان دیده می شود.مالیدن دستها به هم و کشیدن مو شایعترین عالئم تهیج می باشد. ‏نمای کالسیک بیمار افسرده عبارت است از فردی با وضعیت خمیده ، بدون هیچ گونه حرکت خودبه خود و با نگاهی خیره به پایین ‏بیمار افسرده ای که عالئم بارزی از کندی روانی – حرکتی دارد در معاینه بالینی ممکن است شبیه اسکیزوفرنی های کاتاتونیك به نظر برسد. تكلم ( : )Speech ‏کاهش سرعت تکلم و درجه صدا ،پاسخ دادن به سواالت به صورت یک کلمه ای و یا پاسخ با تاخیر در بس یاری از بیماران افس رده مشهود است . ( درمانگ ر ممک ن اس ت الزم شود بی اغراق 2-3 دقیقه برای پاسخ یک سوال منتظر بماند) . فکر (: ) Thought ‏در افراد افسرده افکار منفی ( شناختهای افسردگی ) عالئم مهمی هستند که می توان آنها را به 3دسته تقسیم کرد : ‏احساس بی ارزشی ،بدبینی ،گناه ‏بیماران افسرده دیدگاهی منفی راجع به جهان و خودش دارد. محتوای فک ر اینگون ه بیماران اغل ب از ی ک س لسله نشخوارهای ذهنی غیرهذیانی در مورد ازدست دادن ،گناه ،خودکشی و مرگ تشکیل شده است. حافظه ( )Memory % 50-75از كل بیماران افس رده دچار نوع ی اختالل شناختی هستند ک ه گاه از آن ب ا عنوان «دمان س کاذب ناش ی از افسردگی »( )Depressive pseudo dementiaیاد میشود . شکایت شایع این بیماران مختل شدن تمرکز و فراموشکاری است. نشانه های بالینی افسردگی در کودکان و نوجوانان هراس از مدرسه و چسبیدن به والدین افت تحصیلی سوء مصرف مواد رفتارهای ضداجتماعی بی مباالتی جنسی فرار از مدرسه ترک خانه افسردگی در سالخوردگان شیوع 25 :تا 50درصد بیشتر با شکایات جسمی تظاهر پیدا می کند. نشانه های بالینی ‏دوره های مانیا ‏خلق باال و گشاده و تحریک پذیر شاه عالمت دوره مانیاست. ‏قمار بازی ‏تمایل به لخت شدن در انظار ‏استفاده از لباسها و جواهرات پر زرق و برق ‏بی توجهی به جزئیات ‏رفتارهای تکانشی ‏هذیانهای مذهبی ،گزند و آسیب ،جنسی و ... ‏پرحرفی ‏ولخرجی درمان ‏ارزیابی بیمار از لحاظ نیاز به بستری لزوم اعمال تشخیصی خطر آسیب به خود و دیگران (خودکشی یا دیگرکشی) کاهش توانایی بیمار در کسب غذا نداشتن سرپناه عدم مصرف دارو درمان اختالل افسردگی اساسی اکثر مطالعات نشان داده اند که ترکیب رواندرمانی و دارودرمانی موثرترین درمان برای اختالل افسردگی اساسی است. درمانهای سایکوسوشیال ‏ ‏ ‏ ‏ روان درمانی شناختی-رفتاری روان درمانی بین فردی رواندرمانی سایکودینامیک یا روانکاوی خانواده درمانی دارودرمانی ‏ ظهور اثرات چشمگیر تمامی داروهای ضدافسردگی موجود 3-4هفته طول می کشد. ‏ مهار کننده های اختصاصی بازجذب سروتونین ()SSRI فلوکستین ،پاروکستین ،سرترالین ،سیتالوپرام ،فلووکسامین خط اول درمان دارویی افسردگی عوارض :بیخوابی ،بیقراری ،ناراحتی گوارشی ،اختالل عملکرد جنسی مصرف پاروکستین در دوران بارداری ممنوع است .سایر داروهای این دسته در گروه Cبارداری هستند. دوز این داروها باید به تدریج باالرود. سرترالین در شیر مادر ترشح نمی شود و میتوان در دوران شیردهی تجویز نمود. دوز دارو را باید به تدریج باال برد و نباید به صوت ناگهانی دارو را قطع نمود. طبقه بندی داروها در دوران بارداری بر اساس FDA گروه :Aمطالعات کنترل شده در انسان ،خطری را برای جنین در دوران بارداری نشان نداده است .مثال :لووتیروکسین ،فولیک اسید، منیزیم سولفات ،لووتیرونین گروه : Bمطالعات کنترل شده در حیوانات ،خطری را برای جنین در دوران بارداری نشان نداده است ،اما مطالعات کنترل شده در انسان به اندازه کافی وجود ندارد .مثال :متفورمین ،هیدروکلروتیازید ،آموکسی سیلین ،پنتوپرازول گروه : Cمطالعات کنترل شده در حیوانات ،وجود عوارض جانبی را در جنین در دوران بارداری نشان داده است ،اما مطالعات کنترل شده در انسان به اندازه کافی وجود ندارد .اما با توجه به مزایای بالقوه دارو در دوران بارداری علیرغم خطرات بالقوه برای جنین ،ممکن است توصیه به مصرف دارو گردد .مثال :ترامادول ،گاباپنتین ،ترازودون ،آملودیپین ،پردنیزون گروه :Dشواهدی بر اساس مطالعات کنترل شده یا بازار دارویی مبنی بر وجود اثرات زیان بخش دارو در دوران بارداری برای جنین وجود دارد ،اما با توجه به مزایای بالقوه دارو در دوران بارداری علیرغم خطرات بالقوه برای جنین ،ممکن است توصیه به مصرف دارو گردد .مثال :آلپرازوالم ،لوزارتان ،کلونازپام ،لورازپام گروه :Xمطالعات کنترل شده در انسان و حیوانات وجود ناهنجاریهای جنینی را گزارش کرده است ،خطرات مصرف دارو بر فواید آن می چربد .بنابراین مصرف آن در دوران بارداری ممنوع است .مثال :آتورواستاتین ،سیم واستاتین ،متوترکسات ،وارفارین ،فیناستراید. درمان اختالل افسردگی اساسی ‏ ضد افسردگیهای سه حلقه ای ()TCA نورتریپتیلین ،دزیپرامین،ماپروتیلین،آمی تریپتیلین ،ایمیپرامین ،کلومیپرامین عوارض :خواب آلودگی ،بی خوابی ،افت فشار خون ،افزایش وزن ،عوارض آنتی کولینرژیک ماپروتیلین را می توان در دوران بارداری تجویز نمود و در گروه Bاست .سایر داروها در گروه Cقرار دارند. ‏ مهار کننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین ()SNRI ونالفاکسین ،دولوکستین ‏ داروهای دیگر نفازودن میرتازاپین بوپروپیون :در گروه Bبارداری می باشد. ترازودون درمان اختالل افسردگی اساسی ‏ ضد افسردگیهای سه حلقه ای ()TCA نورتریپتیلین ،دزیپرامین ،ماپروتیلین ،آمی تریپتیلین ،ایمیپرامین ،کلومیپرامین عوارض :خواب آلودگی ،بی خوابی ،افت فشار خون ،افزایش وزن ،عوارض آنتی کولینرژیک ماپروتیلین را می توان در دوران بارداری تجویز نمود و در گروه Bاست .سایر داروها در گروه Cقرار دارند. ‏ مهار کننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین ()SNRI ونالفاکسین ،دولوکستین ‏ داروهای دیگر نفازودن میرتازاپین بوپروپیون :در گروه Bبارداری می باشد. ترازودون درمان اختالل افسردگی اساسی ‏سایر درمانهای بیولوژیک: الکتروشوک تحریک عصب واگ تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال نور درمانی درمان اختالل دوقطبی درمان فاز مانیای حاد ‏ ‏ روان درمانی در این مرحله جایی ندارد داروهای مورد استفاده در این مرحله: لیتیوم سدیم والپروات کاربامازپین و اکس کاربازپین داروهای آنتی سایکوتیک درمان فاز افسردگی حاد ‏ ‏ ‏ ‏ نباید از داروهای ضد افسردگی در این بیماران استفاده شود. داروهای تثبیت کننده خلق :لیتیوم ،کاربامازپین ،سدیم والپروات، الموتریژین، ترکیب االنزاپین/فلوکستین درمان اختالل دوقطبی ‏درمان فاز نگه دارنده اختالل دوقطبی لیتیوم سدیم والپروات کاربامازپین الموتریژین ‏داروی لیتیوم ،کاربامازپین و سدیم والپروات در گروه Dبارداری است. ‏مصرف لیتیوم در دوران شیردهی ممنوع است. درمانهای دارویی در اختالل دو قطبی ‏نوع دارو آریپی پرازول كاربا مازپین والپرات سدیم الموتریژین لیتیوم اوالنزاپین ریسپریدون كوتیاپین زیپ پرازیدون حمله حاد بله بله بله خیر بله بله بله بله بله نگهدارنده خیر خیر خیر بله بله بله خیر خیر خیر