پاورپوینت انواع شوک و اقدامات پرستاری آن

صفحه 1:
پسم ال لرحمن الرحيم 

صفحه 2:
ستارى 00 1 ک و اقدامات پ ‎ig‏ شو 

صفحه 3:
كاهش علائم حياتى بدن به دلايل مختلف بلافاصله بعد ان آسيب و يا با تأخبر که بر آثر نتواتی دستگاه گردش خون در رساندن خون کافی به اعضاى بدنء ايجاد ممشود را شوك كويند كه از يك ضعف تا يك وضعيت كشنده بر اثر آسيب شديد.ء متغير است. در حقيقت شوك دفاع بذن در برابر كاهش خونرسانى است 

صفحه 4:
به سه دلیل می‌تواند بروز و یا پیشرفت کند: ۱. کاهش قدرت قلب ‎.١‏ تغيير ناكهانى قطر ركهاى خونى ". ناكافى بودن حجم مايع داخل عروقى 

صفحه 5:
تقسيم بندى انواع شوى انواع شوك را بر اساس علت آن تقسيم بندي مي كنند كه عبارتند از : شوكهاي قلبي مثل موارد سكته قلبي شوكهاي ناشي از كاهش خون مثل موارد خونريزي شديد يا سوختكي شديد ‎GSS CH Ue cee ales‏ See re wT te Biel Se) شوكهاي حساسيتي ۰ مثل تزریق داروتیکه فرد به آن حساسیت دارد ب ل ال 

صفحه 6:
را نر ل 8 تعداد نبض و تنفس ‎٠‏ اضطراب و ترس ‎theyll,‏ 0 1 0 

صفحه 7:
| انواع شوكها 

صفحه 8:
. شوک هایپوولومیک (کاهش حجم 0 اين نوع شوك از شايعترين علل شوك موباشد كه مىتواند به ‎ee‏ ا 20000 داخلی و خارجی» سوختگی وسیع و وقایع حاد داخل شکم منل پاره شدن آپاندیس ایجاد شود. 

صفحه 9:
و ک ناشی از افتلال کارکرد دار رز اون شایم‌ترین علت آن بیماری‌هایی نظیر سکته قلبی» ‎ate Be taco‏ 0ك ‎Cpe Sate wep repr cep.)‏ دارای شوک قلبی می‌میرند. 

صفحه 10:
‎Bs‏ شوک ناشی از تغییرات قطر تن زرد سین ‎ey ee eS Te‏ لك به دلیل ترشح و اسطه‌های شیمیایی که منجر به اختلال ‎Te SoS‏ 9 ‏كردش كم به نظر مىرسد. 

صفحه 11:
اتواغ شوک ناشی از تغیبرات قطر عروق (وازوژنیک): الف) شوک عصبی(نوروژنیک) 1 یا سر و ایجاد درد و درک آن توسط سیستم عصبی و نهایتاً گشاد شدن ناگهانی عروق و سقوط شدید + OE Ble) 

صفحه 12:
آنو]ع اشوک ناشی از تغیبرات قطر عروق (وازوژنیک): (OBE Sn) ae ee ed (ol به علت اختلال موقت و كذراى خونرسانى به مغز براى ‎eee tee‏ ا 0 ل ا 000 

صفحه 13:
انو5ع (شوک ناشی از تغییرات قطر عروق (وازوژنیک): ۳ شای‌ترین و مهم‌ترین نوع شوک و ازوژنیک است که ارگانیسم‌های بیماری‌زا با آزاد کردن سم در تمام بافتهاى بدن از طريق افزايش نفوذيذيرى عروق و اتساع آنها و اختلال در كاركرد قلب؛. موجب بروز اين ا ال ‎ele‏ 0 زياد است(حدود ‎2٠‏ درصد) كه اكثرا به دليل كاهش شديد فشارخون و نارسايى جند عضو اتفاق مىافتد. 

صفحه 14:
‎ay‏ حساسیتی(آنافیلاکتیک)* 

صفحه 15:
2-0-1000 og ‏در مراحل مختلف شوک و انواعی از شوک نظیر شوک عفونی یا حساسیتی نشانه‌ها و علائم متفاوتند‎ ‏سرا خی حرش شراک درد ار‎ ‏رنگپریدگی پوست‎ ‏يوست سرد و مرطوب‎ ‏تنفس ند و سطحی‎ ‏لس رحس‎ Cea seas ‏مردمک‌های گشاد‎ 2 ‏اضطر اب- بی‌قراری‎ ‏کاهش سطح هوشیاری یا بیهوشی‎ ۳ 

صفحه 16:
۳ 9 التو رس هوايى مصدوم و جلوكيرى از آسبيره كردن مواد اب ۲- دادن اکسیژن. RES Ss OS Say 00 ‎ene‏ ا ا ل ا ل ا ا ل ا ل ا 00000 يا اكر احتمال شكستكى يا يا ستون فقرات مىرودء باها را بلند نكنيد. ‏7- جلوكيرى از دفع حرارت بدن مصدوم به وسيله بيجيدن وى درون بتو يا لحاف يا ا ‎Bee (CoS) Ne eB Benen we EOS‏ ككرم نكنيد ‏ا ا ل ا ل | ‏- كنترل علائم حياتى را هر د دقيقه يك بار به عمل آوريد. ‎ 

صفحه 17:
: |واكنش حساسيتى شديد (شوك آتافيلاكتيك) باسخ حساسيتى شديد (شوك آنافيلاكتيكى) زمانى ايجاد مىشود كه فرد با ماده مم ما ل ا ا ل ل آن را به عنوان مهاجم بشناسد. در این صورت پادتتی به نام عو] تولید ‎eR OEUD EB UE CRITE YS SENSI ER Er)‏ ی ‎CICS‏ ۱-۳ وارد بدن شدهء برخورد كرده و مواد شيميايى(مانند هيستامين) آزاد مىشوند. اين مواد در ريههاء عروق خونىء؛ روددها و بوست اثرات ناخوشايندى را ایجاد می‌کنند. این شوک یکی از شر ایط تهدیدکننده حیات به شمار می‌آید. ۸۰- ۰ مرگ‌های ناشی از شوک آنافیلاکتیک به علت ناتوانی در نتفس می‌باشد و علت آن تورم و انسداد راهدهاى هوايى است. علت دوم اين مركها (حدود ‎S 2 RS‏ ا ا ا 1 

صفحه 18:
هار۱ ۱ سرفه» عطسه» خس‌خس صدا تورم صورت. زبان و دهان تفس دشوار تهوع و استفراخ سفتی و تورم گلو سرگیجه خارش و سوزش شدید انقباض عضلات شکم(کر امپ شکمی) بثورات يا كهير بوستى متمايل به آبى شدن (سيانوز) اطراف لبها و دهان در رونت یی وه پر قطنم مار اکتا رانك قرو تنك ‎bee LS Sede cay‏ سا تست 

صفحه 19:
‎Pd "3‏ 7 شوک مساسيتى 1 بس از أن مار كزيدكى و خصوصا زنبور كزيدكى قرار دارند. ل 1 0 0 گرده » لاستیک و سم حشرات می‌باشند. 

صفحه 20:
دزمان شوک حساسیتی ۱ ‏ا ل ل‎ we ewer Seas Ss NOL! 7 ‏اقدامات اوليه شامل اقدامات اصول احيا (81-5) است. مجراى تنفسى‎ 1۱۳۹ ‏ل‎ ECP TCs FD) ‏اکسیژن خالص (با غلظت بالا) به مصدوم برسانید و اقدام به درمان شوک‎ ‏نمایید.‎ ‏مصدوم را فور | به مراکز پزشکی برسانید اگر مصدوم بیهوش نیست. او را‎ ‏به حالت طاق باز و یا به پهلو بخوابانید. در صورت آگاهی از ماده آلرژی‌زا‎ ۱2 e SCE Ul Ste Benen RD ILy fare Nearer En ROSES DB eN PAP She Pireoerns rc none mne ey 

صفحه 21:
كك 0 اپی نفرین است که حدود ۱۳۱9/۲۵ ‎eS Rear no‏ ‎Seer et eat ۰۳۲‏ 0 داروهاى بعدى عبارتند از آميولهاى ضد حساسيت مثل کلرفنیرامین که داخل رگ تزریق می‌شود. داروهای ‎Pye ee Were Wee eens‏ ۱ تعديل كننده سيستم ايمنى مثل هيدرو كورتيزون نيز استفاده مىشوند. شروع دادن مايع داخل رگی مثل سرم رينكر لاكتات نيز اهميت زيادى دارند. 

صفحه 22:
توزيعى ( منتشر): اختلالات توزیع خون ممکن است باعث عدم تکافوی شدید خون رسانی بافتی » حتی در صورت طبيعى يا بالا بودن برون ده قلبى شود اين موارد توزيع غلط جريان معمولا ناشى از اختلالات در تونوس است . شوك سيتيك شايع ترين شوك توزيعى است و معمولا عارضه سپتی سمی باکتری ها و نیز عفونت ناشى از ريكتزيا و ويروس ها است . 

صفحه 23:
شوک توزیعی اين بيماران معمولا تب » خواب آلودكى » يتشى » و ا ا ل ا ‎cae a ee er‏ شود . علامت اوليه شوك توزيعى يا منتشر افزايش درجه بدن ( هايبر ترمى ) يا كاهش درجه بدن ( هايبو ترمى ) مى باشد . در جه حرارت بايد هر یک تا دو ساعت كنترل شود . در شوك زودرس ( فاز هايير دینامیک ) پوست معمولا گرم و براق می شود . در یرک خر رراعی (( کاز تادر ديداميك )) ببوست مره ‎ee)‏ ل 

صفحه 24:
53 انسدادی : علت اصلى انسداد تاميوناد قلبى است . از نظر بالينى ا ا ل ل مريض كاهش يافته » صداهاى قلبى كنكى شده ؛ قلب در دق یا کليشه رادیوگرافی بزرگ شده » یا انفکاک مکانیکی » الکتریکی وجود داشته باید به تامپوناد شک کرد » درمان شامل برطرف کردن انسداد به وسیله آسبيراسيون سوزنى فورى فضاى بريكارد است . 

صفحه 25:
3 ار اين اصطلاح حالتى را توضيح مى دهد كه در آن خونرسانى بافتى طبيعى بوده اما اكسيزن نمى تواند به وسيله سلول ها استفاده شود مانند مسموميت با مونو اكسيد كربن يا مت 

صفحه 26:
ره شوک هیپوولمیک شوک توزیعی شوک کاردیوژلیک شوک انسدادی شوک انفکاکی کاهش حجم خون در گردش اتساع عروق موجب احتبلس خون در ورید ها شده که در نهایت منجر به کاهش پیش بار مى گردد . کاهش قدرت انقباض قلب انسداد مکانیکی در برابر جریان خروجی بطن اکسیژن از هموگلوبین آزاد نمی شود خونريزى » اسهال » دیابت بی مزه» دیابت قندی » سوختگی سپتی سمی » آنافيلاكسى » آسيب به 5 يا نخاع » مسمويت دارويى بيمارى هاى مادرزادى قلب » 1/5 0ء آریتمی »ایسکمیک ‎٠»‏ كارديوميوباتى» ميوكارديت » تامبوناد قلبى » آمبولى حجيم ريوى » بنوموتوراكس فشاری » تومور قلبى مسموميت با مونواكسيد كربن » مت 

صفحه 27:
Nursing process بر اساس الگوی روی: ‎Sn eee ae‏ * اكسيزن رسانى * تغذیه ‎io‏ فع ‏* فعالیت و استراحت ‏* حفاظت 

صفحه 28:
7 - بعد درك از خود: 2 0 

صفحه 29:
م - بعد ۰ ‎aon‏ * نقش اوليه: خانمى 40 ساله» نوجوان 9 * نقش ثالثيه: در ارتباط با نقش اول و دوم مانند كارهاى ذوقی و هنری» شركت درباشكاه ها 

صفحه 30:
۱۵ ۱ - £ 0 TEES) ‏عشق. احترام و ارزش از دیگران و متقابلابه آنها می‎ 0 شود 

صفحه 31:
۱ assessment es ‏للكوليى ييدى:‎ ‏بعد فيزيولوزيىك‎ ١ اكسيزن رسانى 7 ‏ل ا ا ال ا‎ LB )iCS) ‏مهحرك اصلى : كاهش برون ده قلبى(شوك هييوولوميك)‎ 0 Ie CVS LV) 

صفحه 32:
تغذیه رفتار ناسازگار:عدم تحمل تغذیه از راه دهان ممرک اصلی : دیسترس تنفسی مهرك زمينه اى:التهاب مجارى تنفسى(آنافيلاكتيى) ممرك باقيمانده: از دست دادن استقلال و عدم آكاهي 

صفحه 33:
@> رفتار ناسازقار: كاهش برون ده ادرار ممحرك اصلى : كاهش برون ده قلبى ممرك ‎ais)‏ ای: کاهش حجم مایعات در گردش 

صفحه 34:
رفتار ناسازگار :عدم کفایت فعالیت فیزیکی ‎Spas‏ اصلى :ضعف و بيحالى ممحرك (مينه اى :كاهش جريان خون اندام ها 

صفحه 35:
رفتار ناسازقار :عدم كفايت و توانايى حفاظت از خود ممرک اصلی :ضعف شدید اندام ها و بیحالی ممرك (مينه اى :كاهش جريان خون اندام ها 

صفحه 36:
۲ - بعد درک از خود الف )خود عینی رفتار ناسازگاز: احساس ضعف در عملکرد کل بدن ممركى اصلى :خونريزىءاسهال شديد يا هر نوع شوك كر ممرک [مینه ای: دیدگاه فردی نسبت به بیماری 

صفحه 37:
ب)خود ذهنی رفتار ناسازگار: احساس ضعف و ناامیدی ممحرك اصلى : اختلال درك از خود(كاهش سطح هوشيارى) مهرک زمینه ای: دیدگاه فرهنگی 

صفحه 38:
Pen eC رفتار ناسازقار: اختلال در ايفاء نقش ممرک اصلی : ضعف شدید ممرک [مینه ای: کاهش پرفوزیون سیستمیک 

صفحه 39:
OO rd رفتار ناسازگار: رفتار وابسته به دیگران ل ا ‎Semen ESC eee WEEDS‏ ‎(ans Cee Cle‏ ممرك (مينه اى: ديدكاههاى فر هنكى 

صفحه 40:
:NURSING DIAGNOSIS ۱- افتلال در ریتم طبیعی قلب به صورت افزایش تعداد لاك EU ‏ا ا‎ aes) اهداف جزئى:ايجاد گردش خون و اکسیژناسیون بافتی 

صفحه 41:
طرح ندابير برستارى: دادن بوزيشن صحيح به بيمار و برقرارى حجم كافى در گردش جهت اکسیژناسیون کافی و برطرف ساختن تاکیکاردی 

صفحه 42:
:NURSING DIAGNOSIS ۲- افتلال در الگوی طبیعی تنفس _ هدف كلى:برطرف كردن تنكى نفس و آرام كردن تنفس اهداف جزئی: اکسیژناسیون کافی 

صفحه 43:
طرح تدابیر پرستاری: دادن يوزيشن صحيح به بيمارءاكسيناسيون مناسب و برقرارى حجم كافى در كردش جهت برطرف ساختن تنكى نفس 

صفحه 44:
:NURSING DIAGNOSIS له مغزى هدف كلى: جلوكيرى از كاهش سطح هوشيارى هدف جزئى: افزايش ضريب امنيت بيمار 

صفحه 45:
طرح تدابير برستارى: دادن يوزيشن صحيح به بيمار و برقرارى تعادل مايعات جهت افزايش برفوزيون مغزى 

صفحه 46:
:NURSING DIAGNOSIS عا- خستكى در ارتباط با كاهش برونده قلب به صورت بى حالی و سیانوز گذرا ناشی از کاهش حجم در كردش هدف کلی: دفعاتی که مددجو دچار خستگی می شود کاهش ‎a‏ هدف جزنئى: شركت در امر درمان 

صفحه 47:
طوّ مج داییر پرستاری: با جایگزینی حجم از دست رفته تعادل حجم مایع برقرار می كردد. در انجام امور شخصى با رعايت حريم مددجو از شخصى كه با وى راحت است(همسر)كمك كرفته شود. اكسيزن در دسترس مددجو قرار كيرد و نحوه كمك خواستن در شرايط ضرورى(زنك كنار تخت)به وى أموزش داده شود.در مواقع لازم از داروهاى تجويزى ‎elie)‏ 60 

صفحه 48:
:NURSING DIAGNOSIS 6 ۵- اضطراب در ارتباط با ترس از مرگ ناشی از علائم بیماری و عدم اگاهی per ۱ ren Ip) are pe ery هدف جزیی:مددجو روند بیماری» مراقبت هاء عوارض» نحوه پیشگیری از عوارضء درمان و پیش آگهی بيمارى را مى داند.مددجو بيان ميكند بيمارى را مى تواند با كمترين اثر بر زندكى كنترل كند و نحوه مواجهه با آترا می داند. 

صفحه 49:
ED res 0 در زمان هاى مناسب در مورد نكرانى ها و ترس هاى مددجو با او صحبت كنيد.ترس هارا مشخص كنيد.ابتدا در مورد ابهامات ‎ler Tee Te'S Bs)‏ ل ل ات ا ابهامات و ترس مددجو با او صحبت كنيد 

صفحه 50:
:NURSING DIAGNOSIS )- كمبود آكاهى در ارتباط با مراقبت از خود بعد ازشوك: هدف كلى: رعايت برنامه مراقبت از خود ‎Sere sles ne Sten‏ 

صفحه 51:
طرح تدابیر پرستاری: فراهم كردن آموزش كافى راجع به فرايند بيمارى و تسهيل كردن ا ا ‎Pe‏ كار كردن با بيمار و تنظيم طرحهايى جهت برآورده كردن نيازهاى اختصاصى وى 

صفحه 52:
:NURSING DIAGNOSIS /ا- احتمال اختلال تبادل كازى در ارتباط با افزايش بار مايعات: هدف كلى: فقدان مشكلات تنفسي 

صفحه 53:
طرح تدابیر پرستاری: بررسی و شناخت منظم ودقیق عملکرد نتفسی» توجه به وضعیت ‎Glia‏ OO rare ERIC ‏ا‎ a nee ‏توصیه به رعایت رژیم غذایی پر سدیم و کم کالری»رعایت‎ ‏فعالیت های تجویز شده.‎ 

صفحه 54:
:NURSING DIAGNOSIS ۸- اهتمال پرفوزیون بافتی ناکافی در ارتباط با کاهش برون ده ۱ ees SL eee ‏ا ا‎ 

صفحه 55:
طرح تدابیر پرستاری: ثبت و كزارش افت فشارخونء تاكيكاردى و ساير ديس ريتمى هاء خستگی زودرس» کاهش برون ده ادراری» تغییرات وضعیت فکری و اندامهای سرد و مرطوب و سیانوتیک 

صفحه 56:
:NURSING DIAGNOSIS ‏نقص در مراقبت از خود در ارتباط با ضفعف و خستگی:‎ -9 هدف كلى: انجام مراقبت از خود توسط خود مددجو 

صفحه 57:
طرح تدابیر پرستاری: تکامل یک برنامه واقع بینانه برای بر آورده ساختن نیازهای ‎PEN eee Sa Seley‏ 0 32012000 مددجو باشد» تشویق به حداکثر استقلال با توجه به ‎SE ee etree‏ ۳ ا ۱ تمام فعاليتها و انجام مراقبتهاى از خود. 

صفحه 58:
:NURSING DIAGNOSIS ‎est) ony‏ 05س هدف كلى: ‎TED Sr)‏ ا | 

صفحه 59:
طرح تدابير برستارى: © حفظ درجه حرارت مناسب محيط (جلوكيرى از اتلاف دما) و برقرارى تعادل مايعات جهت رفع وازواسياسم عروق ‎eae‏ 

صفحه 60:


بسم ال الرحمن الرحیم انواع شوك و اقدامات پرستاری آن تعريف شوك: کاهش علئام حیاتی بدن به دلیل مختلف بلفااصله بعد از آسیب و یا با تأخیر که بر اثر ناتوانی دستگاه گردش خون در رساندن خون کافای به اعضای بدن ،ایجاد میشود را شوک گویند که از یک ضعف تا یک وضعیت کشنده بر اثر آسیب شدید ،متغیر است. در‌ حقیقت شوک دفاع بدن در‌ برابر کاهش خونر‌سانی است این اختللا به سه دلیل میتواند بروز و یا پیشرفات کند: .۱کاهش قدرت قلب .۲تغییر ناگهانی قطر رگهای خونی .۳ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی تقسیم ب‌ندی انواع شوك انواع شوك را بر اساس علت آن تقسیم بندي مي كنند كه عبارتند از : ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ شوكهاي قلبي مثل موارد سكته قلبي شوكهاي ناشي از كاهش خون مثل موارد خونریزي شدید یا سوختگي شدید شوكهاي عصبي مثل قطع نخاع شوكهاي رواني مثل شنیدن خبرهاي بد شوكهاي حساسیتي ،مثل تزریق داروئیكه فرد به آن حساسیت دارد شوكهاي عفوني و غیره علئام شوك و علئم آن به تدریج پیشرفت میكنند .علئم آن را به سه مرحله تقسیم میكنند كه عبارتند از: مرحله اولا :افزایش تعداد نبض و تنفس ،اضطراب و ترس. مرحله دوم :رنگ پریدگي ،نبض سریع و ضعیف ،تنفس مشكل ، ضعف و تشنگي و گاهي تهوع. مرحله سوم :كاهش سطح هوشیاري ،كاهش فشار خون ،نبض و تنفس ضعیف. مصدوم اغلب قدر‌ت سر پا ايستادن نداشته و ر‌وي زمین می افتد. مردمكهاي چشمهايش گشاد شده و چشمهايش حالت خمار‌ي دار‌د . انواع شوکها  . ۱شوك هايپوولومیک )کاهش حجم خون(: این نوع شوک از شایعترین علل شوک میباشد که میتواند به عللی مثل اسهال ،استفراغ ،تعریق شدید ،کم آبی ،خونریزی داخلی و خارجی ،سوختگی وسیع و وقایع حاد داخل شکم مثل پاره شدن آپاندیس ایجاد شود.  . ۲شوك ناشی از اختللا کارکرد قلب)کارديوژنیک(: شایعترین علت آن بیماریهایی نظیر سکته قلبی، صدمات قلبی ،پرفشاری عروقی در ریه ،تنگی دریچه آئورت میباشد که ۹۰ -۱۰۰درصد بیماران دارای شوک قلبی میمیرند.  . ۳شوك ناشی از تغییرات قطر عروق)وازوژنیک(: در این شوک ،جریان خون بافتهای بدن طبیعی بوده ولی به دلیل ترشح واسطههای شیمیایی که منجر به اختلل در نفوذپذیری و انقباض عروق میشود ،حجم خون در گردش کم به نظر میرسد. انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق)وازوژنیک(: الف( شوک عصبی)نوروژنیک( بر اثر آسیبهای نخاعی ،ضربه محکم به ستون فقرات یا سر و ایجاد درد و درک آن توسط سیستم عصبی و نهایتا گشاد شدن ناگهانی عروق و سقوط شدید فشارخون ،ایجاد میشود. انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق)وازوژنیک(: ب( شوک روانی)سایکوژنیک( به علت اختلل موقت و گذرای خونرسانی به مغز برای چند لحظه ایجاد میشود مثل شنیدن خبر ناگهانی، خستگی مفرط ،ایستادن طولنی و … . انواع شوک ناشی از تغییرات قطر عروق)وازوژنیک(: ج( شوک عفونی) سپتیک(: شایعترین و مهمترین نوع شوک وازوژنیک است که ارگانیسمهای بیماریزا با آزاد کردن سم در تمام بافتهای بدن از طریق افزایش نفوذپذیری عروق و اتساع آنها و اختلل در کارکرد قلب ،موجب بروز این شوک میشوند .مرگ و میر در شوک عفونی پیشرفته زیاد است)حدود ۵۰درصد( که اکثرا به دلیل کاهش شدید فشارخون و نارسایی چند عضو اتفاق میافتد. د( شوک حساسیتی)آنافایلکتیک(* علئام شوك: در مراحل مختلف شوک و انواعی از شوک نظیر شوک عفونی یا حساسیتی نشانهها و علئم متفاوتند ولی به طور کلی علئم شوک عبارتند از: رنگپریدگی پوست پوست سرد و مرطوب نبض تند و ضعیف تنفس تند و سطحی کاهش فشارخون)علمت دیررس( کاهش درجه حرارت بدن مردمکهای گشاد تهوع و استفراغ اضطراب -بیقراری کاهش سطح هوشیاری یا بیهوشی تشنگی گیجی و منگی کم کهای اولیه : - ۱کنترل و باز نگه داشتن راههای هوایی مصدوم و جلوگیری از آسپیره کردن مواد استفراغی. -۲دادن اکسیژن. -۳کنترل خونریزی. -۴آتلبندی محل شکستگی. -۵مریض را به پشت دراز کرده و پاهایش را حدود ۲۰ -۳۰سانتیمتر بلند کنید. نکته مهم اینکه اگر با این کار تنفس مصدوم مشکل شد فوراا پاها را پائین بیاورید و یا اگر احتمال شکستگی پا یا ستون فقرات میرود ،پاها را بلند نکنید. - ۶جلوگیری از دفع حرارت بدن مصدوم به وسیله پیچیدن وی درون پتو یا لحاف یا هر چیز مشابه آن ،توجه داشته باشید که با حرارت خارجی )بخاری( مصدوم را گرم نکنید. - ۷درصورتی که مصدوم بیهوش نبوده و استفراغ ندارد به او مایعات بدهید. -۸کنترل علئم حیاتی را هر ۵دقیقه یک بار به عمل آورید. واکنش حساسیتی شديد )شوك آنافیلکتیک( پاسخ حساسیتی شدید )شوک آنافیلکتیک( زمانی ایجاد میشود که فرد با ماده حساسیتزایی برخورد کند و قب ا ل نیز سابقه برخورد با آن را داشته و بدن فرد آن را به عنوان مهاجم بشناسد .در این صورت پادتنی به نام IgEتولید میگردد .سپس پادتنها و دفاع میزبان با ماده حساسیتزا که برای بار دوم وارد بدن شده ،برخورد کرده و مواد شیمیایی)مانند هیستامین( آزاد میشوند. این مواد در ریهها ،عروق خونی ،رودهها و پوست اثرات ناخوشایندی را ایجاد میکنند .این شوک یکی از شرایط تهدیدکننده حیات به شمار میآید-۸۰ . % ۶۰مرگهای ناشی از شوک آنافیلکتیک به علت ناتوانی در تنفس میباشد و علت آن تورم و انسداد راههای هوایی است .علت دوم این مرگها )حدود ،(% ۲۴شوک است که به علت کافی نبودن خون در گردش میباشد. علئام و نشان ههای شوك آنافیلکتیک: سرفه ،عطسه ،خسخس صدا تورم صورت ،زبان و دهان تنفس دشوار تهوع و استفراغ سفتی و تورم گلو سرگیجه خارش و سوزش شدید انقباض عضلت شکم)کرامپ شکمی( بثورات یا کهیر پوستی متمایل به آبی شدن )سیانوز( اطراف لبها و دهان در‌ شوک حساسیتی علوه بر انجام ساير کمکهاي اولیه شوک، تزر‌يق آدر‌نالین)اپینفرين( توسط امدادگران مجاز است. علل شوك حساسیتی پنیسیلین و مشتقات آن از شایعترین علت شوک آنافیلکتیک بوده و پس از آن مار گزیدگی و خصوصا زنبور گزیدگی قرار دارند. شایعترین علت شوک آنافیلکتیک پنیسیلین )و سایر داروها( ، غذاها )بادام زمینی ،تخم مرغ ،غذاهای دریایی و شیر( ،عصاره گرده ،لستیک و سم حشرات میباشند. درمان شوك حساسیتی قبل از هر چیز عامل حساستزا باید شناخته شده و تماس با آن قطع شود. اقدامات اولیه شامل اقدامات اصول احیا ) (BLSاست .مجرای تنفسی بیمار را باز نموده و اقدام به تنفس مصنوعی یا CPRنمایید. اکسیژن خالص )با غلظت بال( به مصدوم برسانید و اقدام به درمان شوک نمایید. مصدوم را فوراا به مراکز پزشکی برسانید اگر مصدوم بیهوش نیست ،او را به حالت طاق باز و یا به پهلو بخوابانید .در صورت آگاهی از ماده آلرژیزا و یا علت حساسیت )مث ا ل نیش حشرات و غیره ( به کادر پزشکی نیز اطلع دهید .ضمن انتقال مصدوم ،اصول اولیه احیاء را انجام دهید. داروها اولین داروی تزریقی جهت درمان شوک حساسیتی آمپول اپی نفرین است که حدود ۰.۰۱mg/kgو حداکثر تا ۰.۳میلیگرم به صورت زیر جلدی تزریق میشود. داروهای بعدی عبارتند از آمپولهای ضد حساسیت مثل کلرفنیرامین که داخل رگ تزریق میشود .داروهای گشاد کننده راههای هوایی مثل آمینوفیلین و داروهای تعدیل کننده سیستم ایمنی مثل هیدرو کورتیزون نیز استفاده میشوند .شروع دادن مایع داخل رگی مثل سرم رینگرلکتات نیز اهمیت زیادی دارند. شوك توزيعی ) منتشر (: اختللت توزیع خون ممکن است باعث عدم تکافوی شدید خون رسانی بافتی ،حتی در صورت طبیعی یا بال بودن برون ده قلبی شود این موارد توزیع غلط جریان معمول ناشی از اختللت در تونوس است .شوک سپتیک شایع ترین شوک توزیعی است و معمول عارضه سپتی سمی باکتری ها و نیز عفونت ناشی از ریکتزیا و ویروس ها است . عليم شوك توزيعی این بیماران معمول تب ،خواب آلودگی ،پتشی ،و پورپورا داشته و یک کانون عفونی در بدنشان یافت می شود .علمت اولیه شوک توزیعی یا منتشر افزایش درجه بدن ) هایپر ترمی ( یا کاهش درجه بدن ) هایپو ترمی ( می باشد .در جه حرارت باید هر یک تا دو ساعت کنترل شود .در شوک زودرس ) فاز هایپر دینامیک ( پوست معمول گرم و براق می شود .در شوک دیر رس ) فاز هایپو دینامیک ( پوست معمول سرد و خاکستری میشود . شوك انسدادی : علت اصلی انسداد تامپوناد قلبی است .از نظر بالینی هرگاه در زمینه تروما یا جراحی اخیر قلب فشار نبض مریض کاهش یافته ،صداهای قلبی گنگ شده ؛ قلب در دق یا کلیشه رادیوگرافی بزرگ شده ،یا انفکاک مکانیکی ،الکتریکی وجود داشته باید به تامپوناد شک کرد ،درمان شامل برطرف کردن انسداد به وسیله آسپیراسیون سوزنی فوری فضای پریکارد است . شوك انفکاکی : این اصطلحا حالتی را توضیح می دهد که در آن خونرسانی بافتی طبیعی بوده اما اکسیژن نمی تواند به وسیله سلول ها استفاده شود مانند مسمومیت با مونو اکسید کربن یا مت هموگلوبینمی طبقه ب‌ندی شوك و اتیولوژی آن نوع اختللا اولیه در گردش خون اتیولوژی شایع شوک هیپوولمیک کاهش حجم خون در گردش خونریزی ،اسهال ،دیابت بی مزه ، دیابت قندی ،سوختگی شوک توزيعی اتساع عروق موجب احتباس خون در ورید ها شده که در نهایت منجر به کاهش پیش بار می گردد . سپتی سمی ،آنافیلکسی ،آسیب به CNSیا نخاع ،مسمویت دارویی شوک کار‌ديوژنیک کاهش قدرت انقباض قلب بیماری های مادرزادی قلب ،CHF ، آریتمی ،ایسکمیک ،کاردیومیوپاتی، میوکاردیت ، شوک انسدادي انسداد مکانیکی در برابر جریان خروجی بطن تامپوناد قلبی ،آمبولی حجیم ریوی ، پنوموتوراکس فشاری ،تومور قلبی شوک انفكاکی اکسیژن از هموگلوبین آزاد نمی شود مسمومیت با مونواکسید کربن ،مت هموگلوبینمی Nursing process بر اساس الگوی روی: – 1بعد فیزیولوژیک اکسیژن رسانی تغذیه دفع فعالیت و استراحت حفاظت  –2بعد درک از خود: خود عینی خود ذهنی  – 3بعد ایفاء نقش نقش اولیه :خانمی 40ساله ،نوجوان نقش ثانویه :پرستار ،مادر نقش ثالثیه :در ارتباط با نقش اول و دوم مانند کارهای ذوقی و هنری ،شرکت درباشگاه ها  – 4بعد استقلل و وابستگی یا روابط فی مابین از روابط نزدیک فارد با دیگران منشا گرفاته باعث دریافات عشق ،احترام و ارزش از دیگران و متقابل به آنها می شود مممرممطممبمممممقممم ممموممم Nursing assessmentب مممرممحمملمممممهمم د ممم اممملمممگمموممیممم ممروممیممم: – 1بعد فیزیولوژیک اکسیژن رسانی رفتار ناسازگار :سرد شدن و رنگ پریدگی پوستی محرك اصلی :کاهش برون ده قلبی)شوک هیپوولومیک( محرك زمینه ای :آب و هوای گرم تغذیه رفتار ناسازگار:عدم تحمل تغذیه از راه دهان محرك اصلی :دیسترس تنفسی محرك زمینه ای:التهاب مجاری تنفسی)آنافیلکتیک( محرك ب‌اقیمانده :از دست دادن استقلل و عدم آگاهي دفع رفتار ناسازگار :کاهش برون ده ادرار محرك اصلی :کاهش برون ده قلبی محرك زمینه ای :کاهش حجم مایعات در گردش فعالیت و تحرک رفتار ناسازگار :عدم کفایت فعالیت فیزیکی محرك اصلی :ضعف و بیحالی محرك زمینه ای :کاهش جریان خون اندام ها حفاظت رفتار ناسازگار :عدم کفایت و توانایی حفاظت از خود محرك اصلی :ضعف شدید اندام ها و بیحالی محرك زمینه ای :کاهش جریان خون اندام ها  – 2بعد درک از خود الف(خود عینی رفتار ناسازگار :احساس ضعف در عملکرد کل بدن محرك اصلی :خونریزی،اسهال شدید یا هر نوع شوک دیگر محرك زمینه ای :دیدگاه فردی نسبت به بیماری ب(خود ذهنی رفتار ناسازگار :احساس ضعف و ناامیدی محرك اصلی :اختلل درک از خود)کاهش سطح هوشیاری( محرك زمینه ای :دیدگاه فرهنگی (3بعد ایفاء نقش رفتار ناسازگار :اختلل در ایفاء نقش محرك اصلی :ضعف شدید محرك زمینه ای :کاهش پرفوزیون سیستمیک (4بعد استقللا و وابستگی رفتار ناسازگار :رفتار وابسته به دیگران محرك اصلی :نیاز درونی برای کمک برای انجام فعالیتها به علت ضعف شدید( محرك زمینه ای :دیدگاههای فرهنگی :NURSING DIAGNOSIS - ۱اختللا در ريتم طبیعی قلب ب‌ه صورت افزايش تعداد ضرب‌ان ها هدف کلی :برطرف کردن تاکیکاردی اهداف جزئای:ایجاد گردش خون و اکسیژناسیون بافاتی طرحا تدابیر پرستاری: دادن پوزیشن صحیح به بیمار و برقراری حجم کافی در گردش جهت اکسیژناسیون کافی و برطرف ساختن تاکیکاردی :NURSING DIAGNOSIS - ۲اختللا در الگوی طبیعی تنفس هدف کلی:برطرف کردن تنگی نفس و آرام کردن تنفس اهداف جزئای :اکسیژناسیون کافای طرحا تدابیر پرستاری: دادن پوزیشن صحیح به بیمار،اکسیناسیون مناسب و برقراری حجم کافی در گردش جهت برطرف ساختن تنگی نفس :NURSING DIAGNOSIS - ۳اختللا در سطح هوشیاری در راب‌طه ب‌ا کاهش پرفوزيون مغزی هدف کلی :جلوگیری از کاهش سطح هوشیاری هدف جزئی :افزایش ضریب امنیت بیمار طرحا تدابیر پرستاری: دادن پوزیشن صحیح به بیمار و برقراری تعادل مایعات جهت افزایش پرفوزیون مغزی :NURSING DIAGNOSIS -4خستگی در ارتباط ب‌ا کاهش ب‌رونده قلب ب‌ه صورت ب‌ی حالی و سیانوز گذرا ناشی از کاهش حجم در گردش هدف کلی :دفعاتی که مددجو دچار خستگی می شود کاهش یابد. هدف جزئی :شرکت در امر درمان طرحا تدابیر پرستاری: با جایگزینی حجم از دست رفته تعادل حجم مایع برقرار می گردد .در انجام امور شخصی با رعایت حریم مددجو از شخصی که با وی راحت است)همسر(کمک گرفته شود.اکسیژن در دسترس مددجو قرار گیرد و نحوه کمک خواستن در شرایط ضروری)زنگ کنار تخت(به وی آموزش داده شود.در مواقع لزم از داروهای تجویزی استفاده نماید. :NURSING DIAGNOSIS -5اضطراب در ارتباط ب‌ا ترس از مرگ ناشی از علئام ب‌یماری و عدم آگاهی هدف کلی:اضطراب مددجو برطرف شود. هدف جزیی:مددجو روند بیماری ،مراقبت ها ،عوارض، نحوه پیشگیری از عوارض ،درمان و پییش آگهی بیماری را می داند.مددجو بیان میکند بیماری را می تواند با کمترین اثر بر زندگی کنترل کند و نحوه مواجهه با آنرا می داند. طرحا تدابیر پرستاری: در زمان های مناسب در مورد نگرانی ها و ترس های مددجو با او صحبت کنید.ترس ها را مشخص کنید.ابتدا در مورد ابهامات و ترس ها و سپس در مورد موارد کمک کننده به برطرف شدن ابهامات و ترس مددجو با او صحبت کنید :NURSING DIAGNOSIS - 6کمبود آگاهی در ارتباط ب‌ا مراقبت از خود ب‌عد ازشوك: هدف کلی :رعایت برنامه مراقبت از خود هدف جزیی :افزایش آگاهی بیمار طرحا تدابیر پرستاری: فراهم کردن آموزش کافی راجع به فرایند بیماری و تسهیل کردن درگیری بیمار در برنامه های بازتوانی. کار کردن با بیمار و تنظیم طرحهایی جهت برآورده کردن نیازهای اختصاصی وی :NURSING DIAGNOSIS - 7احتمالا اختللا تبادلا گازی در ارتباط ب‌ا افزايش ب‌ار مايعات: هدف کلی :فقدان مشکلت تنفسی طرحا تدابیر پرستاری: بررسی و شناخت منظم ودقیق عملکرد تنفسی ،توجه به وضعیت حجم مایعات تشویق بیمار جهت کشیدن نفسهای عمیق ،تغییر وضعیت مکرر، توصیه به رعایت رژیم غذایی پر سدیم و کم کالری،رعایت فعالیت های تجویز شده. :NURSING DIAGNOSIS - 8احتمالا پرفوزيون ب‌افتی ناکافی در ارتباط ب‌ا کاهش ب‌رون ده قلب ناشی از شوك: هدف کلی :دستیابی و ابقاء پرفوزیون بافتی کافی طرحا تدابیر پرستاری: ثبت و گزارش افت فشارخون ،تاکیکاردی و سایر دیس ریتمی ها، خستگی زودرس ،کاهش برون ده ادراری ،تغییرات وضعیت فکری و اندامهای سرد و مرطوب و سیانوتیک :NURSING DIAGNOSIS -9نقص در مراقبت از خود در ارتباط ب‌ا ضعف و خستگی: هدف کلی :انجام مراقبت از خود توسط خود مددجو طرحا تدابیر پرستاری: تکامل یک برنامه واقع بینانه برای برآورده ساختن نیازهای جسمی روزانه ،کلیه ی وسایل موردنیاز در دسترس مددجو باشد ،تشویق به حداکثر استقلل با توجه به محددیتهای جسمی و محدودیتهای جسمی و محدودیت های فعالیتی تجویز شده ،فراهم نمودنن بازخورد مثبت برای تمام فعالیتها و انجام مراقبتهای از خود. :NURSING DIAGNOSIS -۱0رنگ پريدگی و سرد شدن پوست هدف کلی :برگرداندن رنگ و دمای طبیعی پوست طرحا تدابیر پرستاری: حفظ درجه حرارت مناسب محیط )جلوگیری از اتلف دما( و برقراری تعادل مایعات جهت رفع وازواسپاسم عروق محیطی پايان