اختلالات دفع روده ای و ادراری

soheila majidi 1 اختالالت دفع روده ای و ادراری ‏soheila majidi 2 اهداف رفتاری آشنایی با اصطالحات رایج دستگاه دفع روده ای دانشجو قادر باشد که عوامل مهم دردفع روده ای رابیان کند. دانشجو قادر باشد اختالالت شایع روده ای را بیان کند. هدف از انجام انما را بیان کند. مراقبت در دستگاه دفع روده ای را شرح دهد. عواملی که به طور معمول بر دفع ادراری تاثیر گذاشته را توضیح می دهد. تغییرات معمول در سیستم ادراری را تشخیص داده و با یکدیگر مقایسه می کند. ‏soheila majidi 3 عوامل مهم در عمل دفع روده ای 4 سن: • شیرخواران دارای آنزیم های گوارشی کمتر هستند. • آموزش روده ها پیش از دفع ادرار صورت می گیرد که به دلیل نظم و قابلیت پیش بینی می باشد. • کنترل ارادي اسفنگترهاي مقعد و ادراري( 22-30ماهگی) • اکثریت کودکان کنترل روزانه ادرار را در 30-36ماهگی و شبانه را بین 37تا 48ماهگی پیدا میكنند. • سالمندان :حرکات روده ای کم شده در نتیجه احتمال یبوست وجود دارد. • تن عضالنی ناحیه پرینه و اسفنكتر مقعد کم شده در نتیجه احتمال بی اختیاری وجود دارد. ‏soheila majidi عوامل مهم در عمل دفع روده ای رژیم غذایی: رژیم غذایی فیبردار توده حجیمی از مواد دفعی را ایجاد می کند( .غالت، میوه ها ،سبزیجات) غذاهایی که تولید گاز می کنند (پیاز ،گل کلم ،لوبیا) پریستالتیسم را تحریک می کنند. مایعات :دریافت ناکافی مایعات یا اختالالتی که سبب دفع مایعات می شود 5 بر مشخصات مدفوع اثر می گذارد. ‏soheila majidi عوامل مهم در عمل دفع روده ای فعالیت فیزیكی :بر پریستالتیسم تأثیر دارد. عوامل روان شناختی اضطراب ،خشم باعث افزایش پریستالتیسم و در نتیجه اسهال و نفخ الگوهای رفتاری :عادات منظم در دفع در زمانهای مشخص 6 ‏soheila majidi عوامل مهم در عمل دفع روده ای اعمال جراحی و بیهوشی :فلج ایلئوس داروهای بی هوشی باعث کاهش انتقال ایمپالس های پاراسمپاتیک به عضالت روده و در نتیجه آهسته شدن حرکات دودی روده می شوند. دارودرمانی: داروهای آنتی کولینرژیک ها (ضد پاراسمپاتیک) ملین ها :هیدروکساید منیزیوم و الکتالوز و بیزاکودیل 7 ‏درد :شرایطی مثل ،Hemorrhoidجراحی رکتوم ،جراحی شكمی می توانند سبب نارحتی شده در این موراد مددجو به منظور اجتناب از درد ،میل به دفع را نادیده می گیرد و ممكن است یبوست رخ دهد. ‏soheila majidi عوامل مهم در عمل دفع روده ای عوامل دیگر مثل: هموروئید ،حاملگی و آزمون های تشخیصی مثل کولونوسكوپی، بیماری های نئوپالستیک ،سندروم های سوء جذب 8 ‏soheila majidi مشخصات دفع طبیعی عمل بی درد قوام مواد دفعی نرم و نیمه جامد یا سفت فواصل تخلیه منظم نكته :عمل زور زدن در دفع روده ای را مانور والسالوا می گویند. انقباض دردناک مقعد و زور زدن بیهوده و دردناک را تنسموس می 9 گویند. ‏soheila majidi عوامل موثر بر یبوست 10 داروها( آرام بخش ها ،آنتی کولینرژیک ها ،ضد افسردگی ها، مخدرها ،آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم و آهن ،آسپرین و )... اختالالت مربوط به راست روده و مقعد( هموروئید ،فیشرها و )... انسداد( سرطان روده) عصبی ،عضالنی فرایندهای حاد شکم( آپاندیسیت) ضعف ،بی حرکتی ،خستگی نداشتن زمان معین برای دفع یا نادیده گرفتن میل به دفع عادات غذایی نداشتن تمرینات بدنی منظم و داشتن زندگی پر تنش و ... ‏soheila majidi soheila majidi درمان: گنجاندن مواد فیبری به رژیم غذایی افزایش مصرف مایعات برنامه منظم ورزشی برای تقویت عضالت شكم افزودن سبوس به رژیم غذایی داشتن وضعیت طبیعی در هنگام اجابت مزاج ...  11 هموروئید • متسع شدن وریدهای ناحیه رکتوم به علت افزایش فشار به آن ها عالیم و نشانه ها: • درد و خون ریزی ( دفع خون روشن) ،خارش و سوزش در ناحیه مقعد علل :یبوست ،حاملگی ،بیماری های مزمن کبدی و ... 12 ‏soheila majidi درمان: ‏تسککن عالئم ککنالرالح ک حاصل الص هککرالایال راحر ککنالحاال لککاا ال ک الحئ ی ک ال هناش الشخص الرالاجلن بالایالیرحالید ال.ال ‏حژینالغذای الپر ق ال حنه(الصک ر ال کاهالرالزک ه ال رکراهال ک الابالییک دال)،ال ازلف دهالایال ل عال الج ذبالاب،الکرپرسالگکر،،الپر د ک الرالشک اال ک ال ص ر ال اادال الصس الرالازلراص ال هالحفعالاتس عالرالپرخاح الئکرر الکرک ال کنننهالاحن.ال 13 جراحی ‏soheila majidi 14 soheila majidi اسهال Diarrhea افزایش در دفعات دفع روده ای (بیش از 3بار در روز) ،افزایش مقدار مدفوع ( بیش از 200گرم در روز) ،و تغییر در قوام مدفوع (شل شدن) عالیم ونشانه ها: فوریت در دفع ،از دست دادن آب و الكترولیت ها ،گسیختگی پوست ناحیه اطراف مقعد ،دهیدراتاسیون (کم آبی بدن) و کاهش تورگور پوست درمان: موثرترین داروها فسفات کدئین ،دیفنوکسیالت (منجر به کاهش تن عضالنی روده و 15 جلوگیری از افزایش امواج دودی روده و انقباضات روده می شود). ‏soheila majidi درمان: استراحت ،دریافت مایعات غذای کم حجم در صورت تحمل بیمار :غذای نیمه جامد و بعد جامد غیر محرک ممنوعیت مصرف کافئین ،نوشابه های گازدار ،غداهای خیلی سرد و گرم محدودیت مصرف فرآورده های شیر ،چربی ،میوه و سبزیجات تازه مراقبت از پوست اطراف مقعد 16 ‏soheila majidi اقدامات مراقبتی در بهبود دفع روده ای طبیعی • وضعیت مناسب :بیمارانی که بدلیل مشكالت اسكلتی وعضالنی نمیتوانند بنشینند می توانند درمنزل ازتوالت هایی با ارتفاع بیشتر استفاده کنند. • قرار گرفتن روی لگن :مددجویان محدود به تخت باید ازلگن استفاده کنند. • داروها :مسهل و ملین(بیزاکودیل) ،داروهای ضد اسهال(دیفنوکسیالت) • وارد کردن و نگهداشتن سوند بینی معده ای :برداشتن فشار ازمعده ،تغذیه و شستشوی معده • مراقبت از بیماران با انحراف روده ای 17 • تنقیه یا انما :یبوست ،برداشتن مدفوع فشرده،تخلیه روده قبل از بعضی ازاعمال جراحی ‏soheila majidi انحرافات روده ای • استوما: • باز کردن سوراخی بین حفره ای از بدن (مثل روده یا معده ) و سطح بدن به روش جراحی دریچه مصنوعی موقت و یا دایمی در دیواره شكم. دریچه در ایلئوم (ایلئوستومی) دریچه در کولون (کولستومی) 18 • استوماها برای جمع آوری مدفوع به کیسه نیاز دارند. ‏soheila majidi انحرافات روده ای • مراقبت در کلستومی: در بیماران با ایلئوستومی توصیه می شود آهسته غذا بخورند و غذا را خوب بجوند .نوشیدن 10تا 12لیوان آب در روز توصیه می شود چرا که از انسداد جلوگیری می کند از غذاهایی که تولید گاز در روده می کنند پرهیز کنید این غذاها شامل :باقال ،اسفناج ،نخود ،قارچ ،ذرت ،لوبیا ،کلم ،نوشابه های گازدار پرهیز 19 نمایند. ‏soheila majidi انحرافات روده ای • مراقبت در کلستومی: • غذاهایی که بوی بد را از بین می برند مانند جعفری -ماست ،آب پرتقال، آب گوجه فرنگی و اسفناج تازه استفاده نمایند. از بلند کردن اشیاء سنگین خودداری نماید. بیمار می توان شنا کند فقط باید با گاز یا بندکشی بزرگ روی استوما را بپوشاند. 20 از لباس های تنگ استفاده نشود حین حمام نمودن دقت نمایید بقایای صابون وارد استوما نشود ‏soheila majidi تنقیه ()Enema • تنقیه به معنی وارد کردن یک لوله به درون رکتوم و کولون سیگمویید است. • موارد مصرف تنقیه (انما): • هدف اصلی تنقیه بهبود دفع با تحریک حرکات دودی است. • شایع ترین استفاده :رفع موقت یبوست • تجویز داروهایی که بر مخاط رکتوم تأثیر دارند. 21 • قبل از آزمون های تشخیصی ،زایمان یا جراحی ‏soheila majidi تنقیه ()Enema • مراقبت • برای شیرخواران و کودکان فقط از نرمال سالین استفاده می شود چون در معرض خطر عدم تعادل مایعات هستند. • انما با آب ساده نباید تكرار شود چون خطر مسمومیت با آب افزایش می یابد. • نرمال سالین بی خطرترین محلول است زیرا فشار اسمزی مشابه فضای 22 بین بافتی اطراف روده را دارد. • کف صابون ممكن است به آب ساده یا سالین افزوده شود. ‏soheila majidi ساختمان کلیه و مجاری ادراری شامل :کلیه ها،دو میزنای،مثانه و پیشابراه است. ‏soheila majidi 23 آناتومی سیستم ادراری کلیه ها در دو طرف ستون فقرات پشت پرده صفاق در قسمت عمقی عضالت پشت در محدوده 12مهره سینه ای تا 3مهره کمری قرار دارند. نفرون ها ‏واحدهای عملکرد کلیه اعضای تشکیل نفرون ها: گلومرول ،کپسول بومن ،لوله پیچیده نزدیک ،لوله هنله ،لوله پیچیده دور و مجرای جمع کننده ادرار از شبکه مویرگی گلومرول :آب ،گلوکز ،اسیدهای آمینه ،اوره ،کراتنین و الکترولیت های بزرگ به درون کپسول بومن عبور می کنند. ‏soheila majidi 24 عملکرد کلیه ها ‏تشکیل ادرار :برون ده ادراری افراد بالغ 1500تا 1600میلی لیتر در روز حفظ تعادل آب و الکترولیتها ‏تولید اریتروپویتین :تحریک تولید RBCتوسط مغزاستخوان ،بالغ شدن آنها ،طوالنی شدن طول عمرRBC تولید هورمون رنین از سلولهای ژوستا گلومورالر :تنظیم جریان خون کلیوی هنگام ایسکمی( کاهش جریان خون کلیوی) تولید پروستاگالندین E2و پروستاسیکلین :نگهداری و تنظیم جریان خون کلیوی از طریق اتساع عروق تولید ماده ای که ویتامین Dرا به ویتامین Dفعال تبدیل می کند :تنظیم فسفات و کلسیم ‏soheila majidi 25 عوامل موثر بر ادرار کردن شرایط بیماری فرایندهای بیماری بر عملکرد کلیوی(تغییرات درحجم یا کیفیت ادرار) ،بر ادرار کردن ،یا هر دوی آنها موثرند. شرایط موثر بر حجم یا کیفیت ادرار: باعث کاهش جریان خون به کلیه و سرتاسر آن (aپری رنال دهیدراتاسیون ،خونریزی ،نارسایی احتقانی قلب ‏soheila majidi 26 کلیوی عواملی که مستقیم بر گلومرول یا توبولهاي کلیوي تاثیر می گذارند. پست رنال ناشی از انسداد جریان ادرار در سیستم جمع کننده ادراري واکنش هاي ناشی از ترانسفوزیون خون ،دیابت سنگ ها ،لخته هاي خون، شیرین ،بیماریهاي مربوط به تومورها گلومرول. ‏soheila majidi 27 عوامل موثر بر توانایی ادرار کردن • هرگونه آسیب اعصاب محیطی که به مثانه مربوط می شود :دیابت • بزرگی خوش خیم پروستات در مردان سالمند • بیماران با مشکالت شناختی :مانندآلزایمر ،این بیماران توانایی حس کردن مثانه پر را ندارند و ممکن است پروسیجرهاي تخلیه مثانه را بیاد نیاورند. • بیماریهایی که باعث کاهش فعالیت فیزیکی می شوند :مانند آرتریت روماتوئید ‏soheila majidi 28 عوامل فرهنگی اجتماعی عوامل روانی تون یا قدرت عضالنی • اضطراب و استرس های عاطفی و هیجانی • تحلیل عضالت به دلیل بی حرکتی ،کشش عضالت هنگام زایمان ،وجود سوند ادراری ... روش های تشخیصی تعادل مایعات ‏soheila majidi 29 • استرس افزایش ADHدر نتیجه افزایش بازجذب آب. روش های جراحی • استرس افزایش سطح آلدسترون در نتیجه افزایش احتباس آب و سدیم • فرایند بیماري یا NPOبودن قبل از عمل جراحی... • داروهاي دیورتیک افزایش برون ده ادراري • آنتی کولینرژیک ،آنتی هیستامین ،داروهاي ضد داروها هیپرتانسیون • پریدیم احتباس ادراري نارنجی روشن تا تیره • آمی تریپتیلین • لودوپا سبز یا آبی قهوه اي تا سیاه ‏soheila majidi 30 تغییرات در تخلیه ادرار احتباس ادراری احتباس ادراي نشانه تجمع ادرار در مثانه است و در نتیجه عدم قدرت تخلیه مثانه بوجود می آید. عالمت کلیدي در احتباس حاد مثانه اتساع مثانه و عدم تخلیه ادرار براي چندین ساعت در احتباس شدید ادراي ،مثانه ممکن است 2تا 3لیتر ادرار را در خود نگهدارد. عوامل تاثیر گذار :انسداد پیشابراه ،تروماي ناشی از جراحی یا زمان تولد ،اختالل در عصب حسی و حرکتی مثانه ،داروها و اضطراب ‏soheila majidi 31 )Urinary Tract Infections(UTI شایعترین عفونت اکتسابی از بیمارستان بسیاري از عفونت هاي مجاري ادراري ناشی از کاتتریزاسیون یا دستکاري جراحی هستند. شایعترین میکروارگانیسم شیوع بیماری اشیرشیاکولی در زنان بیشتر از مردان؟ سالمندان و بیماران مبتال به بیماري زمینه اي پیشرونده کاهش ایمنی در خطر باالی ابتال ‏soheila majidi 32  UTIتحتانی UTIفوقانی دیزوري تب و لرز تب ،لرز ،تهوع ،استفراغ، درد پهلوها ضعف و هماچوري احساس نیاز به دفع فوري تندرنس و تکرر ادرار ‏به علت وجود باکتري یا WBCادرار غلیظ و کدر ‏soheila majidi 33 )Urinary Incontinence(UI بی اختیاری ادرار دفع غیر ارادی ادرار شیوع بیماري درسالمندان بیشتر علت :محدودیت هاي جسمی و موانع حرکتی ،انرژي کمتر براي راه رفتن طوالنی... بی اختیاری ادراری منجر به :اختالل در ،body imageاز دست دادن استقالل، اضطراب ،عدم شرکت در فعالیت هاي اجتماعی ،گسیختگی پوست و ... ‏soheila majidi 34 بررسی • کسب تاریخچه در مورد الگوی دفع ادرار ،عالیم و عوامل موثر • انجام معاینات جسمی تمام سیستم های بدن که تحت تاثیر اختالل ادراری قرار می گیرند. • بررسی ادرار شامل اندازه گیری میزان (I&Oجذب و دفع) و ارزیابی ویژگی های ادرار • نمونه گیری از ادرار برای بررسی آزمایشگاهی و تشخیصی ‏soheila majidi 35 عوامل مرتبط با دفع ادراری نشانه ها توصیف علل یا عوامل همراه فوریت در ادرار کردن دیزوري احساس نیاز براي دفع ادرار درد حین دفع ادرار مثانه پر UTI ،و ... التهاب مثانه و ... ‏Hesitancy پلی اوري اولیگوري مشکل در شروع دفع ادرار دفع مقادیر زیاد ادرار بزرگی پروستات و ... دریافت زیاد مایعات و ... نارسایی کلیه و ... کاهش برون ادراري (ml/24h <)400 دفع ادرار در شب خون در ادرار مصرف زیاد مایعات و... عفونت و ... ادرار باقیمانده حجم ادرار باقیمانده بعد از دفع(>)100ml ، UTIبزرگی پروستات و... :anuria عدم دفع ادرار .برون ده ادرری کمتر از ml 100در 24ساعت. ناکچوري هماچوري ‏soheila majidi 36 اهداف مراقبتی ارتقاء سالمتی آموزش به مددجو ارتقای دفع طبیعی ادرار .1تحریک رفلکس دفع ادرار: قرار دادن مددجو در وضعیت طبیعی برای دفع ادرار تحریک حسی :مانند صدای جریان آب ،ضربه زدن به قسمت داخلی ران ... .2حفظ عادات دفع ادرار .3حفظ دریافت کافی مایعات :یک روش ساده انجام ادرار عادی مددجوی با عملکرد طبیعی کلیه و بدون بیماری قلبی باید 2000تا 2500میلی لیتر مایع در روز بنوشد ‏soheila majidi 37  باید مددجو را به نوشیدن مایعات مورد عالقه تشویق کنید. بسیاری از سبزیجات و میوه جات حاوی مقادیر باالی مایع هستند. برای به حداقل رساندن شب ادراری ،مایعات باید از 2ساعت قبل از خواب مصرف شوند. .4ایجاد تخلیه مثانه بطور کامل .5پیشگیری از عفونت .6ادرار اسیدی : ادرار معموال اسیدی است و در نهایت مانع از رشد میکروارگانیسم ها می شود. گوشت ،تخم مرغ ،نان های سبوس دار ،زغال اخته و آلو اسیدیته ادرار را افزایش می دهند. ‏soheila majidi 38 روش های جمع آوری نمونه ادراری • نمونه ادرار معموال به صورت تمیز گرفته می شود تا استریل. • پس از دریافت نمونه سریع باید به آزمایشگاه ارسال شود • مشخصات بیمار ،تاریخ و زمان گرفتن نمونه روی برچسب ظرف نوشته شود. • در کودکان و نوزادان :از کیسه های پالستیكی یكبار مصرف استفاده می شود. • نمونه وسط ادرار :جلوگیری از کاذب شدن نتایج مربوط به وجود میکروارگانیسم در نمونه ادرار ‏soheila majidi 39 نمونه استریل از سوند ادراری • از سوند ادراری نمونه را تهیه نمایید نه از کیسه ادرار • کشت ادرار نیاز به 3سی سی ادرار دارد. • تجزیه روتین ادرار نیاز به 10سی سی ادرار دارد. • اگر ادرار در سوند ادراری وجود نداشت سوند را تا 30 دقیقه کالمپ نمایید تا ادرار جمع شود. نمونه ادرار 24ساعته ‏soheila majidi 40 41 soheila majidi  کاتتریزاسیون: • کاتتریزاسیون مثانه وارد نمودن لوله پالستیکی از طریق مجرای ادرار به داخل مثانه است که موجب جریان مداوم ادرار در مددجویان ناتوان در کنترل دفع ادرار یا انسداد ادراری می گردد. • همچنین وسیله ارزیابی ساعتی برون ده ادرار در مددجویان بی ثبات از نظر همودینامیک می باشد. انواع : • سوند نالتون :تک مجرایی 5 ،تا 10دقیقه در مثانه باقی می ماند. سوند فولی :برای مدت طوالنی استفاده می شود تا زمانی که مددجو قادر به دفع کامل و ارادی ادرار باشد( 14-10روز یکبار). اندازه 8-10برای کودکان 14-16 ،برای زنان 16-18 ،مردان به دلیل اینکه کاتتریزاسیون مثانه موجب UTIو صدمه به مجرای ادرار می شود ،بهتر است روشهای دیگری جهت نمونه گیری یا کنترل بی اختیاری اتخاذ شود. ‏soheila majidi 42 اندیکاسیون کاتتریزاسیون طوالنی مدت با سوند فولی • احتباس شدید ادرار با دوره های عودکننده عفونت ادراری • بثورات جلدی ،زخم یا صدمات حاصل از تماس پوست با ادرار • در مراحل انتهایی بیماری که تعویض ملحفه برای بیمار دردناک است. ‏soheila majidi 43 مراقبت در کاتتریزاسیون مثانه • هر 14-10روز باید تعویض شوند. • بهداشت پرینه :حداقل 2بار در روز • دریافت مایع :در صورت امكان روزانه 2000تا 2500سی سی • محل های در خطر عبارتند از :محل ورود کاتتر ،کیسه تخلیه ،محل اتصال سوند به کیسه. • کیسه ادرار را بسته به مقدار برون ادراری و حداقل هر 8ساعت تخلیه نمایید. • زمانی که باال نگه داشتن کیسه طی انتقال مددجو به تخت یا برانكارد ضرورت می یابد ،ابتدا لوله را ببندید یا محتویات آن را از کیسه ادرار تخلیه نمایید. ‏soheila majidi 44  تقویت ماهیچه های کف لگن(ورزش کیگل): برای بیمارانی که دارای مشکل در شروع و یا توقف جریان ادرار هستند. این ورزش نیروی ماهیچه های کف لگنی را بهبود بخشیده و شامل انقباضات تکراری گروه های ماهیچه هستند. عامل موثر در درمان بی اختیاری استرسی ،مثانه های فوق العاده فعال بازآموزی مثانه: هدف از این آموزش ،افزایش تدریجی فاصله بین تخلیه ادرار و کاهش تکرر ادرار در ساعت خواب و بیداری بخشی از برنامه مراقبت نوتوانی در بیماران مبتال به بی اختیاری: .1یادگیری ورزش کیگل .2شروع یک برنامه توالت رفتن در دوره بیداری ،حداقل هر 2ساعت در طول روز و عصر ،قبل از رفتن به رختخواب و هر 4ساعت در شب ‏soheila majidi 45  .1کم کردن مصرف چای ،قهوه ... .2مصرف داروهای دیورتیک ... سوند گذاری توسط خود بیمار نگهداری از تمامیت پوست: بهترین راه برطرف کردن ادرار از پوست ،شستن با آب گرم و صابون مالیم ‏soheila majidi 46 soheila majidi 47