مبانی سلامت و بهداشت

مبانی سالمت مقدمه برخورداری از خدمات بهداشتی درمانی با هدف ارتقاء ،حفظ و تأمین سالمت افراد یكی از ارکان مهم پیشرفت هر جامعه ای است .در اصول سوم ،بیست و نهم و چهل و سوم قانون اساسی جمهوری اسالمی ایران به ضرورت تأمین بهداشت و درمان به عنوان نیازهای اساسی مردم تأکید شده است ،زیرا سالمت افراد جامعه وسیله ای برای تكامل انسان است. مفهوم سالمت سالمت مفهوم وسیعی دارد و تعریف آن تحت تأثیر میزان آگاهی و طرز تلقی جوامع با شرایط گوناگون جغرافیایی و فرهنگی قرار میگیرد .سالمتی یک روند پویا است و با گذشت زمان نیز مفهوم آن تغییر خواهد کرد .قدیمی ترین تعریف سالمتی به سال متی وضعیت عالی جسم و روح و حالتی است که اعمال بدن به موقع و مؤثر معنی بیمار نبودن است .در فرهنگ آکسفورد سالمتی وضعیت عالی جسم و روح و حالتی است که اعمال بدن به موقع و مؤثر انجام شود .از نظر طب سنتی انسان چهار طبع مخالف دموی ،بلغمی ،صفراوی و سوداوی دارد و هرگاه این چهار طبع مخالف ،در حال تعادل باشند فرد سالم است و با بر هم خوردن تعادل میان طبایع چهارگانه ،بیماری عارض می شود .در فرهنگ وبستر :سالمتی وضعیت خوب جسمانی و روحی و بخصوص عاری بودن از درد یا بیماری جسمی است. از دیدگاه اسال م؛ انسان یک موجود چند بعدی است که بعضی از ابعاد وجود وی تجربه پذیر ،و برخی نیز تجربه ناپذیر است؛ بعد روحی انسان به دلیل انتسابش به خداوند و عظمتش نه تنها قابل شهود و در دسترس نیست، بلكه ،اطالعات و آگاهی انسان نسبت به آن نیز اندک است .به همین دلیل ،سالمت از منظر آموزه های اسالمی دور بودن از آفات ظاهری و باطنی است ،آفات ظاهری مربوط به بعد ظاهری و تجربه پذیر وجود انسان ،مثل بیماری های جسمانی است و منظور از آفات باطنی همان امراض روحی است. تعریف سالمت از دیدگاه آماری؛ معموال براساس توزیع فراوانی ،افراد را به دو جمعیت طبیعی و غیرطبیعی تقسیم میكنند. الف) طبیعی (سالم) :شامل فراوان ترین رویداد یا عادی ترین و حالت ب) غیر طبیعی (بیمار) که در الگوی آماری تمام مقادیر کمتر و بیشتر از دو انحراف معیار از میانگین (با فرض توزیع نرمال) را شامل میشود. درتعریف عملی و عینی ،سالمتی عبارتست از فقدان بیماری و داشتن تعادل جسمی و روانی و از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت ،سال مت عبارتست از برخورداری از آسایش کامل جسمی ،روانی و اجتماعی و نه فقط نداشتن بیماری و نقص عضو. جمع بندی تعریف سالمت مفهوم سال متی ،مطلق نبوده و نسبی است ،یعنی هر فرد در مقایسه خود با شرایط قبلی خود و یا مقایسه خود با دیگران ،آنرا معنی می کند و در زمان ها و مكان های مختلف ممكن است مفهوم آن متفاوت باشد. ابعاد سالمتی سالمتی یک مسئله چند بعدی است؛ امروزه عالوه بر بعد جسمی ،روانی و اجتماعی ،جنبه معنوی را هم در نظر می گیرند .ابعاد مختلف سالمتی و یا بیماری بر یكدیگر اثر کرده و تحت تأثیر یكدیگر قرار دارند .لذا اقدامات انجام شده برای ارتقاء سالمتی باید به تمام جوانب سالمتی فردی (جسمی و روانی و معنوی) و سالمت کلی جامعه توجه داشته باشد .ابعاد سالمتی شامل چهار بعد جسمی ،روانی ،معنوی و اجتماعی است. .1بعد جسمی :معمول ترین بعد سالمتی است که نسبت به ابعاد دیگر ساده تر ارزیابی می شود .سالمت جسمی در حقیقت ناشی از عملكرد درست اعضاء بدن است .از نظر بیولوژیكی عمل مناسب سلول ها و اعضاء بدن و هماهنگی آنها با هم نشانه سالمت جسمی است .بعضی از نشانه های سالمت جسمی عبارتند از :ظاهر خوب و طبیعی ،وزن و اندام مناسب ،اشتهای کافی و اجابت مزاج منظم ،خواب راحت و منظم، جلب توجه نكردن اعضاء بدن توسط خود فرد ،حرکات بدنی هماهنگ ،طبیعی بودن نبض و فشار خون، افزایش مناسب وزن در سنین رشد و وزن نسبتاًثابت در سنین باالتر .2بعد روانی :سنجش سالمت روانی نسبت به سالمت جسمی مشكل تر خواهد بود .تنها نداشتن بیماری روانی مد نظر نیست .بلكه قدرت تطابق با شرایط محیطی ،داشتن عكس العمل مناسب در برابر مشكالت و حوادث زندگی جنبه مهمی از سالمت روانی را تشكیل می دهد .بسیاری از بیماری های روانی نظیر اضطراب ،افسردگی و غیره بر روی سالمت جسمی تأثیرگذار است و ارتباط متقابلی بین بیماری های روانی و جسمی وجود دارد .بعضی از نشانه های سالمت روانی شامل سازگاری فرد با خود و دیگران، قضاوت نسبتاً صحیح در برخورد با مسائل ،داشتن روحیه انتقادپذیری و داشتن عملكرد مناسب در برخورد با مشكالت است. .3بعد اجتماعی :از دو جنبه قابل بررسی است: • ارتباط سالم فرد با جامعه ،خانواده ،مدرسه و محیط شغلی • سالمتی کلی جامعه که با توجه به شاخص های بهداشتی قابل محاسبه می توان سالمت جامعه را تعیین و با هم مقایسه کرد. .4بعد معنوی :یكی از زمینه های عمده بیماری ها و مشكالت روانی و عوارض جسمی و اجتماعی آن احساس پوچی ،بیهودگی و تزلزل روحی است .که ناشی از فقدان بعد معنوی در افراد است .ایمان ،هدفدار بودن زندگی ،پایبندی اخالقی ،تعاون ،داشتن ،حسن ظن و توجه بیشتر به مسائل معنوی زندگی باعث کاهش اضطراب ،تزلزل روحی و عوارض ناشی از آن می شود .جنبه های معنوی زندگی باعث می شود ،فرد همواره برای اهداف عالی تر زندگی تالش نماید ،در مقابل کمبودها و مشكالت تحمل و بردباری بیشتری داشته ،همواره از رضایت خاطر برخوردار است و در ارتباط با افراد دیگر جامعه رفتار مناسبی خواهد داشت. بنابراین تقویت جنبه معنوی به سالمت جسم و روح افراد و نهایتاً سالمت جامعه بزرگ بشری کمک بسزایی خواهد کرد. عوامل مؤثر بر سالمت .1عوامل ژنتیكی و فردی :بسیاری از بیماری ها تحت تأثیر خصوصیات ژنتیكی هستند ،حتی در مورد بیماری هایی که ظاهراً عوامل مؤثر بر سالمت جنبه ژنتیكی ندارند نیز ممكن است خصوصیات ژنتیكی فرد زمینه مساعدکننده ای برای بیماری فراهم آورد .عوامل فردی نظیر سن ،جنس ،شغل ،طبقه اجتماعی ،وضع تغذیه و ...نقش مهمی در سالمت افراد جامعه دارند. .2سن :بیشتر حالت مربوط به سالمت و بیماری به نحوی با سن افراد ،مرتبط است ،نوع بیماری ها ،شدت بیماری ها و مرگ و میر ناشی از آن در سنین مختلف متفاوت است. ،همچنین بیماری های قابل انتقال در سنین پایین و بیماری های غیرقابل انتقال و مزمن در سنین باال شیوع بیشتری دارد. .3جنس :به طور کلی گزارش بیماری در زنان و مرگ و میر در مردان بیشتر است .به دلیل تفاوت های تشریحی ،فیزیولوژیک و اجتماعی زن و مرد ،نوع و شدت و فراوانی بیماری در دو جنس متفاوت است. .4شغل و طبقه اجتماعی :سال مت افراد جامعه به نحو مؤثری تحت تغییر شغل است .انتخاب حرفه خاص در بسیاری از موارد مستقیماً فرد را در معرض عوامل بیماری زای مربوط به آن حرفه و بیماری های ناشی از آن قرار می دهد .ضمن اینكه با تأثیرگذاری بر سطح درآمد به صورت غیرمستقیم بر طبقه اجتماعی، تغذیه ،وضع مسكن و سایر فعالیت های فرد هم مؤثر خواهد بود. .5عوامل محیطی :محیط ،از یک طرف به عنوان یک عامل جداگانه بر سالمت فرد اثر می گذارد و از طرف دیگر روی خصوصیات فردی نظیر شیوه های زندگی ،وضعیت ایمنی و خصوصیات رفتاری فرد تأثیر دارد. اثر عوامل محیطی نظیر آب ،خاک و شرایط جغرافیایی بر سالمت نیز بر کسی پوشیده نیست .عوامل بیولوژیک محیط نظیر موجودات و جانوران محیط زندگی انسان نیز نقش مؤثری بر سالمت افراد جامعه خواهند داشت .از طرفی عوامل اقتصادی و اجتماعی از طریق اثراتی که بر جسم و روان افراد خواهند داشت در سالمت افراد جامعه مؤثرند ،به عنوان مثال شرایط زندگی ،امكانات ،تسهیالت آموزشی ،نحوه ارتباطات ،آگاهی ها ،وضعیت اشتغال ،درآمد ،امنیت و . . .می توانند در سالمت افراد نقش داشته باشند. در واقع ارتباط نامناسب اجتماعی باعث افزایش عوامل استرس زا و نهایتاً بیماری می شود. .6شیوه های زندگی مردم :آنچه در سالمت افراد مؤثراست شامل عادات غذایی ،تحرک و عدم تحرک ،نوع تفریحات و سرگرمی ها ،نحوه ارتباط با سایر افراد جامعه می تواند در سالمت افراد مؤثر باشد گرچه برخی از شیوه های زندگی در ارتباط با محیط زندگی انسان شكل می گیرد. .7وسعت و کیفیت ارائه خدمات :سیاست های بهداشتی جامعه و نحوه ارائه خدمات نیز در سالمت افراد جامعه نقش اساسی دارد .اقدامات پیشگیری از طریق افزایش پوشش واکسیناسیون ،بهسازی محیط، تأمین آب آشامیدنی سالم ،مراقبت گروه های آسیب پذیر جامعه مثل مادران و کودکان و ...و توزیع عادالنه خدمات ،نقش عمده ای در سالمت کلی جامعه خواهد داشت .بنابراین توانمند ساختن مردم برای ارتقاء سالمت خویش یكی از وظایف عمده مسئولین بهداشتی کشور است. .8سایرعوامل :عواملی از قبیل سطح سواد ،وضعیت کشاورزی و تغذیه ،سیستم ارتباطات و وسائل ارتباط جمعی ،وضعیت جاده ها و شرایط اقتصادی اجتماعی را می توان جزو عوامل مؤثر بر سالمتی به شمار آورد. به طور کلی می توان بیان نمود که عوامل مؤثر بر سالمتی شامل عوامل ژنتیكی و فردی ،عوامل محیطی ،شیوه های زندگی مردم ،وسعت و کیفیت ارائه خدمات و عوامل دیگر هستند. شاخص های سالمتی جامعه شاخص های مختلفی برای ارزیابی سالمتی ،مورد استفاده قرار می گیرد .که توافق کلی در مورد اینكه کدامیک از آنها با اهمیت تر هستند وجود ندارد .ولی باید متذکر شد آن دسته از شاخص های سالمتی که عینی ،حساس و اختصاصی اند برای ارزیابی سالمت مناسب تر هستند. موارد استفاده شاخص های اندازه گیری سالمتی این موارد شامل :ارزیابی و مقایسه وضعیت سالمت جوامع مختلف ،کمک به برنامه ریزی خدمات بهداشتی و توسعه خدمات و نیروی انسانی ،اثبات مؤثر بودن فعالیت ها و مستند کردن فعالیت های انجام شده است. شاخص های سالمتی جامعه شامل میزانهای ابتالء ،میزان های مرگ و میر و میزان های باروری است .میزان های ابتالء ،میزان هایی که در ارتباط با بیماری هستند و شامل میزان بروز ،میزان شیوع و میزان بروز تجمعی است. میزان بروز: میزان شیوع :شامل میزان شیوع لحظه ای و میزان شیوع دورهای است .که معموال میزان شیوع لحظه ای بیشتر مورد استفاده قرار میگیرد. میزان بروز +میزان شیوه لحظهای = میزان شیوع دورهای Period P. R این میزان موارد جدید بیماری را در فاصله زمانی معین اندازهگیری میکند .بنابراین افزایش آن نشانه گسترش بیماری در جامعه است .در صورتیکه تفسیر مقادیر به دست آمده از میزان شیوع ،کمی پیچیده تر است .زیرا میزان شیوع بیماری به دو عامل یكی بروز و دیگری مدت بیماری وابسته است. ضمناً باید متذکر شد چون میزانها معموال کمتر از یک هستند .برای بیان مناسب آنها اغلب از ضریب استفاده میشود. میزان بروز تجمعی :بیان کننده نسبتی از افراد جامعه است که در فاصلة زمانی معینی به بیماری مبتال شده اند. سایر شاخصهای سالمتی در یک تقسیم بندی شامل شاخص های رفتار بهداشتی و شیوه زندگی ،شاخص های محیطی ،شاخص های اجتماعی اقتصادی و شاخص های ذهنی است؛ .1شاخصهای رفتار بهداشتی و شیوه زندگی :نسبت کسانی که سیگار می کشند ،نسبت کسانی که الكل مصرف میکنند ،نسبت کسانی که دارو مصرف میکنند ،نسبت کسانی که فعالیت بدنی کافی دارند ،نسبت کسانی که رژیم غذایی مناسب دارند ،نسبت کسانی که فعالیت جنسی مطمئن دارند ،نسبت کسانی که تنظیم خانواده را رعایت میکنند ،نسبت کسانی که اضطراب و افسردگی دارند و نسبت کسانی که رضایت از زندگی دارند ،را مشخص میکند. .2شاخصهای محیطی :شامل آب و هوا ،مسكن و تراکم جمعیت است. .3شاخصهای اجتماعی اقتصادی :درآمد سرانه ،تفریحات و سرگرمیهای سالم ،امید به زندگی و مشارکت مردم در برنامههای ارتقاء سالمت را شامل میشود. .4شاخص هایی که بیشتر جنبه ذهنی دارند : ارزیابی اعمال بدنی و حالت سالمتی :فعال بودن فرد در جامعه ،سطح انرژی ،خواب ،عكس العمل های هیجانی ارزیابی وضعیت روانی :عالئم اضطراب و افسردگی ،میزان رضایت از زندگی و شادمانی ارزیابی وضعیت اجتماعی :میزان حمایت اجتماعی و فعالیتهای اجتماعی ارزیابی کیفیت زندگی :کار بسیار مشكلی است زیرا کیفیت زندگی حاصل تقابل شرایط اجتماعی ،بهداشتی، اقتصادی و محیطی است که بر توسعه انسانی اثر میگذارد. گذار اپیدمیولوژیک ،گذار سالمت نه گذار اپیدمیولوژیک یک پدیده یک طرفة عبور از کنترل بیماریهای عفونی و نهایتاً دستیابی به کنترل بیماریهای غیرمسری است و نه نوپدیدی و بازپدیدی بیماریهای عفونی ،پدیده بدیعی است که صرفاً طی سه دهة گذشته به وقوع پیوسته باشد .بلكه کل این پدیدهها به همراه تغییرات جمعیت شناختی ،واقعیتی به نام گذار سالمت را تشكیل میدهد که در طول تاریخ به عنوان پدیده و واکنشی دوطرفه و پویا به وقوع پیوسته و همچنان ادامه خواهد یافت .تحوالت ژنتیک و موتاسیونهای مربوطه نیز میتواند از عوامل پیدایش بیماریها باشد که آن هم با تغییرات محیط ،در تعامل بوده و مجموعه ی این تغییرات (محیط و ژن) عاملی در تغییر رفتار انسانها و شیوه ی زندگی آنان هستند .تغییر رفتار انسانها را میتوان شایعترین دلیل گذار سالمت دانست. سه گذار اپیدمیولوژیک اولین گذار اپیدمیولوژیک :احتماال حدود ده هزار سال قبل آغاز شده و در اواخر دوره پارینه سنگی و دوران نوسنگی بوده است .در آن زمان زندگی انسان از شكار و کوچگرایی ،تا حدود زیادی جای خود را به اِسكان در یک منطقه ثابت و تولید مواد غذایی مورد نیاز داد .اسكان گروههایی از انسانها در یک منطقه و توسعهی روابط اجتماعی و به تبع آن افزایش تماس مستقیم انسانها زمینه را برای انتشار بیماریهای مسری ،مساعد نموده است .انباشته شدن فضوالت انسانی ،مزید بر علت شده و موجبات افزایش ماکروپارازیتها و عفونتهای گوارشی را فراهم نموده است .اهلی کردن حیواناتی نظیر بز ،گوسفند ،گاو و همچنین برخی از پرندگان ،منابع جدیدی از بیماریهای مشترک ،در تماس با انسان ،فعالیتهای کشاورزی ،باعث افزایش تماس با انگلهای بدون ناقل نظیر شیستوزوما و کرمهای گوارشی شده است همچنین تماس بسیار نزدیک با علوفه به هنگام چیدن آنها انسان را در معرض گزش حشرات و ابتال به بیماریهایی نظیر تیفوس اسكراب ،قرار داده است .به دلیل افزایش جمعیت ،گاهی بیماریهای ناشی از کمبود غذا و سوءتغذیه زمینه را برای بروز بیماریهای عفونی فراهم میکرده است .در ادامه با افزایش جمعیت انسانها و آغاز شهرنشینی ،در مناطق مختلف ،بر وسعت و شدت همه گیری ها افزوده شده و با گسترش شهرها بر تراکم جمعیتها و بروز همه گیریهایی با منبع مشترک ،اضافه شده است .مسافرتهای بین شهری و بین قاره ای نیز باعث تماس بیشتر و انتشار وسیع تر برخی از بیماری ها و ازجمله موجب بروز همه گیریهای مرگبار آبله ،تیفوئید و ...شده است و در این دوره زندگی شرایط باعث بوجود آمدن طبقات اجتماعی مختلفی شده است. دومین گذار اپیدمیولوژیک :با آغاز عصر جدید و انقالب صنعتی ،در اواسط قرن نوزدهم در اروپا و آمریكای شمالی، حادث شده است .در این دوره شاهد کاهش میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی شده و همه گیریهای مرگبار آنها به علت پیشرفتهای جدید در علم پزشكی ،تكنولوژی و ارتقاء سطح زندگی مردم بودند .در مقابل بیماریهای دژنراتیو و ساخته دست بشر اتفاق افتاده است .شیوع امراض ناشی از صنعتی شدن مانند سرطان ،دیابت، بیماریهای عروق کرونر و بیماریهای انسدادی ریه ها رایج شد .همچنین صنعتی شدن جوامع مخصوصاً در شهرها باعث آلودگی آب و هوا و نهایتاً افزایش میزان بروز برخی از سرطانها ،بیماریهای حساسیتی ،اختالالت زایمانی و اختالل در رشد مغزی و اثرات سایكوسوماتیک شد .فشار خون باال ،افسردگی ،بیقراری و ...به طور روز افزونی افزایش یافت .در دومین گذار اپیدمیولوژیک نیز نابرابریهای اجتماعی باعث تفاوتهای فاحشی بین میزان بروز بیماریها و مرگ ناشی از آنها در طبقات مختلف اجتماعی شده است .برخالف اروپا و ایاالت متحده ،بعد از جنگ جهانی دوم ،در بسیاری از کشورهای توسعه نیافته ،خدمات بهداشتی از قبیل تجویز سرم های خوراکی، واکسیناسیون و تجویز آنتی بیوتیکها باعث افزایش بقای کودکان و افزایش امید به زندگی شد. سومین گذار اپیدمیولوژیک :از حدود سه دهه قبل آغاز شده و همچنان ادامه دارد .کاهش میزان مرگ ناشی از بیماریهای عفونی و افزایش میزان مرگ ناشی از بیماریهای مزمن اتفاق افتاد .کنترل بیماریهای عفونی و کاهش مرگ و میر مادران و کودکان و همچنین افزایش جمعیت دیده شده است .افزایش امید به زندگی و پیرشدن جمعیتها به دلیل رعایت موازین بهداشتی و در نتیجه افزایش بروز بیماریهای مزمن مرتبط با سالمندی و مرگ ناشی از این بیماریها شده است. نوپدیدی و بازپدیدی بیماری های عفونی و امواج سه گانه گذار اپیدمیولوژیک بسیاری از بیماریهایی که قبال وجود نداشته است و طی سه دهة گذشته پا به عرصه وجود گذاشته و مرگ و میر فراوانی در بالغین به بار آورده است ،بر میزان بروز و شیوع بسیاری از بیماریهایی که تصور میرفت ،تحت کنترل هستند ،افزوده شده است و بسیاری از بیماریهایی که قبال به آنتیبیوتیک های موجود ،پاسخ میدادند ،مقاوم شده اند. نوپدیدی های اخیر از سال 1973تا کنون بیش از 30عامل بیماری زای جدید ،شناسایی شده است به طوری که بسیاری از آنها از قبل نیز وجود داشته ولی قابل تشخیص نبودند و تعدادی از آنها وجود نداشته و طی این مدت ،پا به عرصه وجود گذاشته اند .مانند ایدز ،سل و دیفتری .همچنین نوپدیدی بیماریهای غیرمسری قلب و عروق ،ناشی از استعمال دخانیات و حوادث و سوانح رانندگی و ...زاییده تمدن و شهرنشینی و تغییر در شیوهی زندگی هستند. راهكارهای ارتقاء سالمت در ایران در تعریف سالمت ،تنها نبود بیماری مطرح نیست بلكه ارتقاء سالمت نیز باید مد نظر باشد .سالمت را تنها در قالب بعد جسمی نمیشناسیم بلكه سالمت باید در ابعاد جسمی ،روحی ،اجتماعی و معنوی ،مورد توجه قرار گیرد. تأمین و ارتقاء سالمت در دو مقولهی جداگانه و کامال مرتبط با هم دیده میشوند. بهبود شیوه ی زندگی :برای ارتقاء سالمت ،نیازمند اصالح شیوه ی زندگی هستیم .اگر بدانیم؛ چگونه بنشینیم، چطور بخوابیم ،چه غذاهایی مصرف کنیم ،چگونه به بیماری مبتال نشویم ،چطور با مردم و جامعه رابطه برقرار کنیم ،چگونه محیط زیست خود را حفظ نماییم ،چگونه هزینه کنیم و چطور پس انداز نماییم و ...یعنی شیوه ی زندگی خود را بهبود ببخشیم ،آنگاه به ارتقاء سالمت ،دست یافته ایم .به منظور بهبود شیوه ی زندگی و دستیابی به سالمتی جسمانی و روانی و ...رعایت اصول زیر ،از اهمیت واالیی برخوردار است: .1توانمندسازی مردم به منظور تأمین و ارتقاء سالمت :برای توانمندسازی مردم ،عالوه بر انتقال آگاهی، ضرورت دارد زمینههای اعتقاد و عمل هم فراهم آید تا مجموعاً به تغییر رفتار مناسب و توانمندانه ،تبدیل شود .برای ماندگاری این تغییر رفتار ،ضرورت دارد عمل ،به یک فرهنگ عمومی تبدیل شود. .2جلب همكاریهای بین بخشی :تبیین فرایند سالمت ناشی از شیوه ی زندگی سالم ،از اهمیت چشمگیری برخوردار است .به نحوی که همة بخشهای مرتبط بتوانند جایگاه خود را در تأمین سالمت پیدا کنند. ضرورت این همكاری ،پذیرش سالمت به عنوان محور توسعه پایدار به طور قانونمند است و هر عامل دیگری که به عنوان محور توسعه پایدار ،تلقی شود .در درازمدت میتواند برای تأمین سالمت مردم ،زیانبار باشد. .3مراقبت از بیماریها :مراقبت از بیماریها میتواند موجبات ارتقاء سالمت را فراهم آورد یعنی واقعاً مقوله های بهبود شیوهی زندگی به منظور بیمار نشدن و یا خوب درمان کردن بیماران از هم جدایی ناپذیرند. مراقبت مناسب برای بیماریهای اولویت دار و درمان صحیح آنها برای پیشگیری از بروز عوارض و یا ماندگاری آنها خود نوعی ارتقاء سالمت است. خطرات تهدیدکننده سالمت در جهان و ایران و راهبردهای آن گاهی کل یک جامعه در معرض خطرات است و گاهی تنها یک نفر ،درگیر می شود .بر اساس مطالعات صورت گرفته اکثر خطرات ،در گروه های فقیر تجمع می یابند .در ضمن هیچ خطری به تنهایی رخ نمی دهد و ریشه بسیاری از این خطرات در زنجیره های پیچیده وقایعی نهفته است که مدت های مدیدی به درازا میکشند. تعاریف خطر و عوامل مرتبط با آن خطر می تواند به معنای یک احتمال باشد ،مانند پاسخ به این پرسش؛ خطر ابتال به ویروس ایدز در اثر تماس با یک سوزن آلوده چقدر است؟ خطر میتواند به معنای عاملی باشد که احتمال یک عارضه نامطلوب را افزایش میدهد؛ برای مثال خطرات عمده سالمت کودکان عبارتند از سوء تغذیه ،آب ناسالم و آلودگی هوا در محیط های بسته .خطر میتواند به معنای یک پیشامد باشد برای مثال خطر ناشی از رانندگی در حین مستی چیست؟ همچنین خطر می تواند به معنای یک عارضه یا تهدید بالقوه باشد برای مثال آیا راندن موتورسیكلت بدون استفاده از کاله ایمنی خطر دارد؟ شیوع خطر :نسبتی از جمعیت است که با یک خطر خاص مواجه اند .برای مثال شیوع سیگار در یک جمعیت خاص می تواند 25درصد باشد. خطرات تهدیدکننده سالمت و وضعیت اقتصادی اجتماعی بیشترین بار خطرات تهدیدکننده سالمت بر دوش مستضعف ترین افراد جامعه با تحصیالت رسمی اندک و مشاغل سطح پایین است .راه حلهای پیشنهادی شامل مقابله مستقیم با فقر ،توجه به خطرات تهدیدکننده سالمت در میان افراد مستضعف ،بهبود سالمت مردم ،رشد اقتصاد عمومی و نهایتاً بهبود سالمت مردم ،سوءتغذیه پروتئین ـ انرژی در کودکی ،آب و فاضالب ،عدم تغذیه با شیرمادر ،روابط جنسی غیرایمن ،الكل ،دخانیات ،اضافه وزن ،آلودگی هوا در محیط های بسته و آلودگی هوای شهری است. تقسیم بندی آسیب های قابل انتساب به عوامل خطر این خطرات شامل کمبود تغذیه مادر و کودک و سایر خطرات مرتبط با رژیم غذایی ،عدم فعالیت فیزیكی ،خطرات تهدیدکننده سالمت جنسی و باروری ،مواد اعتیادآور ،خطرات محیطی ،خطرات شغلی و سایر خطرات تهدیدکننده سالمت از جمله اقدامات غیر قطعی در مراقبت سالمت ،سوء رفتار و خشونت است. .1کمبود تغذیه مادر و کودک .2سایر عوامل خطر مرتبط با رژیم غذایی و عدم فعالیت جسمی: فشار خون باال :افزایش فشار خون ،در اغلب موارد ،بدون عالمت است .فشار خون باال باعث تغییرات ساختاری در شریآن هایی می شود که به مغز ،قلب ،کلیه ها و قسمت های دیگر بدن خون می رسانند .اصالح پذیرترین علل فشار خون باال عبارتند از رژیم غذایی بخصوص مصرف نمک ،میزان ورزش ،چاقی و افراط در نوشیدن الكل . کلسترول باال :کلسترول یكی از اجزای کلیدی ایجاد تصلب شرایین است که از تجمع ذرات چربی در الیه داخلی شریآنها پدید میآید .تخمین زده میشود که در دنیا ،کلسترول باال عامل ایجاد % 18از بیماریهای مغزی ـ عروقی و % 56از بیماریهای ایسكمیک قلب باشد. چاقی و اضافه وزن :شیوع اضافه وزن و چاقی ،عموما با استفاده از شاخص توده بدن ) (BMIارزیابی میشود .معیار سازمان بهداشت جهانی برای تعریف اضافه وزن ،شاخص توده بدن باالتر از 25کیلوگرم بر متر مربع و برای چاقی، شاخص توده بدن حداقل 30کیلوگرم بر متر مربع است. مصرف کم میوه جات و سبزیجات :میوه ها و سبزیها به پیشگیری از بیماریهای عمده نظیر بیماریهای قلبی عروقی و برخی سرطانها بخصوص در دستگاه گوارش کمک میکنند .میزان دریافت این مواد در کشورهای مختلف ،بسیار متفاوت است که تا حدود زیادی منعكس کننده محیط غالب اقتصادی ـ فرهنگی و کشاورزی آن کشور است. عدم فعالیت جسمی :مردم در چهار حوزه عمده زندگی روزانه خود فرصتی برای فعالیت فیزیكی دارند :کار ،رفت و آمد ،وظایف خانگی یا در اوقات فراغت .منظور از عدم فعالیت جسمی ،فعالیت بسیار کم یا عدم فعالیت جسمی در هر یک از این چهارچوب است .تخمین زده میشود عدم فعالیت فیزیكی باعث 1/9میلیون مورد مرگ در سراسر جهان است. .3مواد اعتیاد آور مصرف سیگار و توتون خوراکی :مخاطرات ناشی از مصرف سیگار به عوامل متعددی بستگی دارد؛ این عوامل شامل سن شروع مصرف سیگار ،تعداد سیگار مصرف شده در روز ،عمق فرو بردن دم و خصوصیات سیگار مثل میزان قطر آن و نیكوتین یا نوع ضعیف تر آن هستند. مصرف الكل :مصرف الكل بواسطه ایجاد مسمومیت (مستی) ،وابستگی (عادتی ،تكانشی ،مصرف زیاد در طوالنی مدت) و ... عواقب خطرناک سالمتی و اجتماعی به همراه دارد .مسمومیت با الكل یكی از واسطه های قدرتمند در ایجاد نتایج حاد نظیر تصادفات رانندگی یا خشونت خانوادگی است .سرطان مری ،سرطان کبد ،سیروز کبدی ،دیگرکشی و صرع ناشی از مصرف الكل است. مصرف داروهای غیرمجاز :انواع داروهایی هستند که قوانین بین المللی ،استفاده غیرطبی از آنها را ممنوع کرده است .چون استفاده از این داروها ،غیرمجاز و مخفیانه است به دشواری میتوان شیوع مصرف آنها و وقوع عوارض جانبی آنها را برآورد کرد. .4خطرات محیطی خانه ،محل کار ،خارج از منزل ،سیستم حمل و نقل به طرق مختلف برای سالمتی ما خطرناک هستند؛ آب ،فاضالب و بهداشت فردی نامناسب :نداشتن فاضالب ،تماس با آب ناسالم ،مصرف آب ناسالم ،عدم دسترسی به آب بهداشتی ،مدیریت نامناسب منابع و سیستم های آب از جمله در کشاورزی با عوارض نامطلوب سالمت همراه است .بیماری های اسهال عفونی ،تب حلزون(شیستوزمیاز) ،تراخم ،آسكاریاز ،عفونت کرم شالقی (تریكوریاز) و کرم های قالبدار با آب ناسالم ،دفع نامطلوب فاضالب و رعایت نكردن بهداشت فردی ارتباط کامل دارند. آلودگی هوای شهری :آلودگی هوای ناشی از احتراق مواد سوختی ،حتی در غلظت های کم سالمت انسان را به طور جدی تهدید می کند .آلودگی هوای شهری به طور فزاینده ای نتیجه احتراق سوخت های فسیلی برای حمل و نقل ،تولید نیرو و دیگر فعالیت های انسانی است. دود ناشی از سوخت های جامد در محیط های بسته :آشپزی و گرمایش با سوخت های جامد ،نظیر کود حیوانی، چوب ،زایدات کشاورزی یا زغال سنگ ،احتماال بزرگترین منابع آلودگی هوا در محیط های بسته در سطح جهان است .مقادیر قابل توجهی از آالینده ها از جمله ذرات قابل تنفس ،مونوکسید کربن ،اکسیدهای نیتروژن و گوگرد و بنزن را در خود متصاعد می کنند. مواجهه با سرب :عواض ناشی از مصرف سرب کاهش ضریب هوشی ،افزایش فشارخون ،اثرات سوءرفتاری و تكاملی، کم خونی ،آسیبهای عصبی و اختالالت کلیه است. تغییرات آب و هوایی :دمای متوسط دنیا افزایش یافته و الگوهای بارش هم تغییر کرده است .مناطق خشک و نیمه خشک ،به وضوح خشكتر شده اند .این تغییرات دمایی از فعالیت های انسانی ناشی میشود و رها شدن گازهای گلخانه ای از سوخت های فسیلی مهمترین عامل آن محسوب میشود. حوادث ترافیكی :در کشورهای صنعتی در سال ، 1999مرگ راننده یا سرنشین ،نزدیک به 50الی 60درصد از کل مرگ و میرهای جاده ای را تشكیل میداده است که اکثریت قریب به اتفاق آنها در جاده های روستایی رخ داده است .در کشورهای در حال پیشرفت ،نسبت بسیار باالتری از مرگ های جاده ای در میان اقشار آسیب پذیر (عابرین پیاده ،دوچرخه سواران ،سایر موارد ترافیک غیرموتوری ،موتورسواران و ترک سواران) و در میان مسافران اتوبوس و کامیون روی داده است. .5خطرات شغلی عوامل خطر شغلی آسیب زا :کارگران صنعتی و کشاورزی در معرض بیشترین خطر قرار دارند ولی حتی کارمندان دفاتر ،مغازه ها و مدارس هم در معرض خطر هستند .سقوط از بلندی در محل کار ،آسیب های ناشی از وسایط نقلیه موتوری و تماس با ماشین آالت ،روزانه باعث هزار مرگ شغلی در سراسر جهان میشوند. سرطان زاهای شغلی :اکثر عوامل سرطانزا از 150ماده شیمیایی که در این خصوص طبقه بندی شده اند در اماکن شغلی وجود دارد .با جایگزین کردن مواد ایمن تر ،متوقف کردن بعضی فرایندها و تهویه مناسب ،می توان از بروز تمام سرطان های شغلی پیشگیری نمود .سرطان های ریوی ،شایعترین سرطان های شغلی هستند. مواجهه شغلی با ذرات معلق در هوا :میلیون ها کارگر در مشاغل مختلف نظیر معدن ،ساخت و ساز و انفجارهای تخریبی در معرض ذرات میكروسكوپی معلق سیلیس ،آزبست و خاک زغال هستند .تنفس این ذرات نه تنها ممكن است باعث سرطان ریه ،نای و نایژه (برونش) شود ،بلكه می توانند کلیه بیماری های تنفسی غیر بدخیم را سبب شود. استرس های ارگونومیک در محیط کار :کمردرد با بسیاری از استرس زاهای ارگونومیک در محل کار ،همراه است. بلندکردن و حمل بارهای سنگین ،انجام کارهایی که نیازمند قدرت بدنی هستند ،خم شدن مكرر و پیچیدن در وضعیت های نامناسب ،عوامل استرس زای ارگونومیک در محل کار محسوب می شوند. آلودگی صوتی شغلی :یكی از شایع ترین مخاطرات شغلی ،سر و صدای بیش از حد است .جدید ترین تأثیر این مسئله اختالل برگشت ناپذیر شنوایی است .نقصان شنوایی در اثر آلودگی صوتی ،معموال در محدوده فرکانس های صدای انسان آغاز می شود و باعث اختاالل در ارتباطات گفتاری می شود. .6سوء رفتار و خشونت راهبردهای کاهش خطرات تهدید کننده سالمت شیوه زندگی :تغییر رفتار ،اغلب جزیی از راهبردهای کاهنده خطر محسوب میشود .دانشمندان علوم اجتماعی پیدا کردن باور را نخستین مرحله تغییر رفتار میدانند .برخی از تمایالت و خصوصیات فردی ،موجب پدید آمدن اختالف در نحوه تبدیل یک باور به یک رفتار بهداشتی میشوند .این تمایالت بوسیله میزان آگاهی فرد مشخص شده و تحت تأثیر آگهی های تجارتی و نیز بازاریابی ها قرار دارند .ممكن است میان درک خطر از سوی یک فرد و مفاهیم فرهنگی پذیرفته شده درباره خطر در جامعه تفاوت وجود داشته باشد .زمانی که مسئله خطرات تهدید کننده سالمت مطرح میشود ،افراد و جوامع ترجیح می دهند که از مزایای یک فعالیت در زمان حال بهره مند شوند بدون اینكه به هزینه های احتمالی آن در آینده فكرکنند .عواملی مانند؛ فرهنگ و شبكه های حمایتی اجتماعی موجود که گاهی اوقات سرمایه اجتماعی نامیده می شود نیز بر نحوه پاسخ دهی افراد به مداخالت کاهش خطر ،تأثیر دارند .نحوه تأمین منابع مالی نظام سالمت (برای مثال از طریق بیمه یا پرداخت وجه) و یا شیوه سازماندهی این نظام نیز بر رفتار و در نتیجه بر هزینه ها و اثر بخشی مداخالت تأثیر میگذارد. استعمال دخانیات :راهبردهای زیر برای مقابله با استعمال دخانیات پیشنهاد می شود: • وضع قوانین مالیاتی :موجب افزایش قیمت محصوالت دخانیات می شود و در نتیجه میزان مصرف آنها کاهش می یابد .کشورهایی که برنامه های کنترلی فراگیر شامل ترکیبی از مداخالت را اتخاذ کرده اند به موفقیت های چشمگیری نائل شده اند. • وضع قوانین در رابطه با تمیز نگهداشتن هوای اماکن عمومی :قوانینی که در ابتدا برای ممنوعیت استعمال دخانیات اجرا شد به عنوان اقداماتی جهت جلوگیری از آتش سوزی و بهداشت مواد غذایی بود .با گذشت زمان این قوانین بیشتر به شواهد محكم دال بر مضر بودن تنفس هوای آلوده به دود سیگار که از آن بیشتر به عنوان سیگار کشیدن غیرفعال یاد می شود توجه کرده است. • ممنوعیت جامع تبلیغ دخانیات از طریق وضع قانون :تبلیغ مصرف دخانیات از طریق رسانه های مكتوب، رادیو ،تلویزیون و سایر رسانه های گروهی و نیز تابلوهای اعالنات و در محل فروش کامال ممنوع است .در فعالیتهای ورزشی و فرهنگی دیگر نمی توان نام شرکت های تولید کننده سیگار را تبلیغ کرد .توزیع نمونه های دخانیات به صورت مجانی و همچنین توزیع وسایلی نظیر تیشرت که آرم و نشانه های شرکت را نشان می دهد ممنوع است. • آموزش خطرات استعمال دخانیات :فراهم کردن شرایط آموزشی بهداشتی برای عموم جامعه در مورد خطرات استعمال دخانیات و چگونگی ترک آن ،آموزش بهداشت در زمینه خطرات استفاده از دخانیات در مدارس و آموزش ویژه افراد در معرض خطر باال راهبردهای الزم برای آموزش خطرات استعمال دخانیات هستند. • درمان جایگزین نیكوتین :برچسب های پوستی ،آدامس حاوی نیكوتین ،اسپری های استنشاقی نیكوتین، قرص های مكیدنی ،اسپری های آئروسلی و برخی از داروهای ضد افسردگی مثل بوپروپیون پیشنهاد میشود. عوامل خطر محیطی(آب ،فاضالب و بهداشت فردی مناسب)؛ راهبردهای زیر پیشنهاد میشود: •به نصف رساندن تعداد افرادی که به آب سالم دسترسی ندارند. •تأمین آب و فاضالب سالم با استفاده از فن آوریهای پایین •تأمین آب و فاضالب سالم از طریق ضدعفونی در محل استفاده •تأمین آب و فاضالب سالم با استفاده از فنآوریهای پیشرفته عوامل خطر شغلی؛ برای حل این مشكالت راهبردهای زیر پیشنهاد میشود: •راهبرد کاهش آسیبهای ناشی از تصادفات وسایل نقلیه موتوری •راهبرد کاهش کمردردهای شغلی •راهبرد کاهش آسیبهای ناشی از تصادفات وسایل نقلیه موتوری؛ نصب کمربند ایمنی ،استفاده از کاله ایمنی، قوانین مربوط به معاینه وسیله نقلیه ،استفاده اجباری از چراغ های جلو در زمان هایی که دید خوب وجود ندارد و بكارگیری سرعتگیرها و راههای انحرافی •راهبرد کاهش کمردردهای شغلی :ارائه آموزش به کارمندان در جهت باال بردن آگاهی آنها نسبت به خطرات و ارتقاء توانایی آنها در مقابله با مشاغل زیان آور ،کنترل مهندسی که شامل اقدامات فیزیكی در جهت مهار میزان تماس با عوامل زیان آور است و یک برنامه کامل جهت تلفیق کار و محیط کار با ویژگی ها و نیازهای شغلی