Human errors and prevention

صفحه 1:


صفحه 2:
* کارهای تحقیقاتی هاینریش در سال ۱۹۳۱ در زمینه ایمنی منجر به ‎a Cekwire- boxed sPety Oldlbs (5‏ * طی ۵ سال گذشته حدود ۳۰ حادثه بزرگ در فرایند های شیمیایی و هیدروکربنی به علت خطای انسانی در دنیا رخ داده است. 

صفحه 3:
د) تعریف جرج پترز ار خطای انسانی : هرگونه انحراف معنی دار انسان از وظایف تعیین شده مورد نیاز یا مورد انتظار و) تعریف میستر از خطای انسانی : عدم موفقیت غیر عمدی در انجام یک عمل هدف دار به صورت منفرد پا جزیی از زنجیره طرح ریزی شده اعمال جهت دستیابی به نتیجه مورد انتظار در محدوده مجاز تعیین شده عمل يا پیامد آن . 

صفحه 4:
:نظریه های مختلف در خصوص خطای انسانی ۱-مدل های پدیده شناسی خطا ( انواع خطا) ۲-مدل های سبی خطا ( چرا خطا اتفاق می افتد ؟) ۳- مدل های عملی خطا ( چطور می توان ار بروز خطا احتراز کرد ) 

صفحه 5:
هاکر(1۹۸۶) مایستر( 1۹۷۷) سوین و گاتمن ‎waar)‏ O48 ox ‏وایمر(1۹۳۱)‎ ‎0917١ ‏ريكبى(‎ ریزن(09۹۰) * خطای ارتکابی * خطای ناشی از عمل زاید ( خطای ناشی از انجام بیش از اندازه وظیفه شغلی) * خطای توالی «خطای زمانبندی 1 اركاب ‎ws‏ ‏“به اشتباه افتادن ‎sees‏ پرآکنده. مترقبه و تصادفی ‏سهو: از قم افتادكى ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 6:
* این مدلها مربوط به روان شناسی حافظه, تئوری تصمیم گیری»و پردازش اطلاعات است. * مدل خطای ارائه شده توسط راسموسن بر اساس پرذازش اطلاعات ‎GRC Jos)‏ -- رفتار بر اساس مهارت - رفتار براساس قاعده > رفتاربرلساس دانش 

صفحه 7:
: en My a” ‏نظریه های مربوط به مدلهای عملی خطا:‎ -۳ * مدل هاکر, مدل سوین, مدل براوزن مدل زایفرت. مدل راسموسن. * مثلا هاکر میان عدم استفاده و استفاده نابجا از اطلاعات در دسترس تمایز قائل شده است. 

صفحه 8:
:ديدگاههاي خطاهاي انساني دیدگاه مهندسی دیدگاه فردی دیدگاه شناختی دیدگاه سازمانی 

صفحه 9:


صفحه 10:
uf Vi if ‏عملکرد انساني‎ Sut st aioe * طراحی وظیفه شفلی * طراحی سیستم واسط(ظ) علجس) * فاکتورهای سازمانی ( تداخل اهداف) 

صفحه 11:
- قابلیت اعتماد تجهیزات(10369) - قابلیت اطمینان انسان(۱/)۹)9) مرحله بسیان‌مسئله -4 مرحله تسجزيه و تحليلوظليفشغلى- © شاسلیی‌خطاوانسانی :9 مرحله ن-ملیشطاهات مرحله تعییوٍحتطاهقوع خطاوانسانی-9 مرحله ارزیلب) ئیلتخطا بسر روی‌سیستم -9 ‎Pn Waa pals ale yo‏ معي سس ۱[ مرحله تبستليج -© 

صفحه 12:
ب) ارتباط بین ‎PCO MRO‏ ج) تحقیقات مشابه در زمینه ۳0000/0۲۵ ‎aaa‏ هس( خی و مخ تا ۶) مرحله عمر سیستم 

صفحه 13:
مرحله تسجزیبه و تحلیمظلیف 0: ۳ ارائه تصویر جزء به جزء فعالیت های اپراتور در یک سیستم 

صفحه 14:
(WTO) این روش عبارت است از فرایند توصیف وظایف شغلی بر حسب فعالیت هایی که اپراتور برای دستیابی به اهداف سیستم انجام مي دهد (عملیات ) و هم چنین چگونگی و ترتیب اجرای هر یک از مجموعه عملیات فوق ( طرح کار). 

صفحه 15:


صفحه 16:
7 1506306 0 | صاع 0[ مهس فد داز هی | ماه هل هو ]| ههد ‎by adding tes. | cup bag. or sugar‏ مد 1206 2 on Kettle fe wat for Kettle to ‘water to kettle boi'the water 

صفحه 17:
‎yeh)‏ سوه و ‎Mave cup oftea ‎9 ۲ Teollwater | [2 preparacun |[zAdawaterto ||4Removetea |{5 Add mil and/ |[e serve tea by adding tea.| |” cup bag or sugat ‏ات‎ ‎1 5066 ‏مهد‎ ]2 246 ates baato the ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 18:
8 ]2 Remove tea baa ‘and isnase of fea bag 1 [a Remove bea bag 1 Wake a cup aftes PB Add water to oun 2 Prepare ap by adding tee i wait unti tea is mashea T Bol water 

صفحه 19:
Thee autre waterto kate 250/6 7 0 7 27 ‏ها‎ cup TWat und tea mashed. Btemove tes bag and Thor water [> Brepare cup by Sdding tes baa 7%] 13200 to cup PaRemovetea baa] gf یت ‎or sugar,‏ Make a cop of te 

صفحه 20:
رویکردههای شناسایی خطای انسانی:-٩‏ ۱-آریه بندی ۲- روش های روان شناسی ۳- روش های مدلسازی شناختی ۴-شبیه سازی شناختی ۵-بزار گرفته شده از مهندسی قابلیت اطمینان 

صفحه 21:
eT a Table 2 Approximate evolution relationships of HEI techniques [۱۳:7 ‏ل هت نوم 0 سمس‎ 0 ‏سورد من‎ {Moding |rimetions —|Srvn: anid striven) fs ey ۲ 7707 2۷ ۰ ۳ ve) ‏يي لخ لس ل‎ [SRK js T dagen ۱ { ۳ 1 1 1 1 ۱ ۳ 1 Bs + 0۳۸ nan 03 2 5 \ I | ie" tS ‏مس‎ 1 ۲ 1 1 cas ۳ 3 1 0 004 2 ‏لاما‎ [4 | tat 7 | TI 5 ‏ال‎ | 0 |HEMEC! fl 3:4 1 \ 11۳09 ۱0۳ ‏ات مس‎ 

صفحه 22:
این تکنیکها با توجه به فهرست حالات خطا (حذف.ارتکابی,توالی غلط )ارزیابی را انجام می دهند. که شامل: ۱-عمومی(ژنریک) مثل ۳۷/6۵86" ۲-متعلق به یک صنعت خاص ‎GRG-WRO‏ ‏مات دنک لط رت دا نات 

صفحه 23:
۲- روش های روانشناسی: این تکنیکها متکی بر فهم فاکتورهای شکل دهنده عملکرد می باشند. مادر این تکنیکها چارچوب 960 می باشد. بعضی از تکنیک های لین گروه به طور واضح از 9666) اقتباس شده لند مثل روش های خانواده 089/11000802009 و بعضى ديكر نيز روانشناسی هستند ‎GRU aL a‏ ربطى ندارند ‎GEOG. TPE Jes)‏ 0۵ و یا نسبت به لن نيمه وابسته هستند ‎jhe)‏ ‏۵( 

صفحه 24:
روش‌هایرواننشناسییادلمه) -0: تجزیه و تحلیل شغلی برای شناسایی خطا ‎POPE)‏ تجزیه وتحلیل علل خطاهای بالقوه انسانی (۳۱,6969)) * رویکرد القاء خطا توسط سیستم (16036809) * روش سیستماتیک پیش بینی و کاهش ‎CUERPO), sus cles‏ 

صفحه 25:
۳- مدلسازی شناختی: ابزاری وجود دارد که سعی بر مدلسازی جنبه های شناختی عملکرد برحسب چگونگی تأثیر فاکتورهای گوناگون بر جنبه های شناختی وظایف (مثل 26*69696) دارد. لین حوزه احتمالا ناقص ترین روش آنالیز خطای انسانی. اما جالبترین آنهاست. زیرا سعی در ترکیب روانشناسی با نگرش قابلیت اطمینان انسانی دارد. 

صفحه 26:
۴- شبیه سازی شناختی: اين كروه عموماً شبیه سازی رایلنه ای عملکرد اپراتور هستند ۰ یعنی استفاده از سیستم های خبره برای پیش بینی عملکرد و < بيجيذه ريق ابزاز, شنالنانی خطای النسالی این گزوه می:باشنه هدف بیشتر لین ابزار مدلسازی و پیش بینی عملکرد شناختی است خه عملکرد سایکوموتور: زیرا احساس می شود که عملکرد شناختی هم مهمتر است و هم در ریسک ناشی از سیستم های پیچیده ان عاد 

صفحه 27:
۵-ابزار گرفته شده از مهندسی قابلیت اطمینان: ريشه این تکنیکهاء روش های قابلیت اطمینان تجهیزات است مثل 0000209 , “1,001,001 آنالیز درخت واقعه. که شامل: 0 <1,)9۳1,6" و تکنیکهای‌گرفته شده از ,۷,۵۹" مسا ‎EOEO(WEDECE) j) ors 23 le obs) ۲‏ ۳ _ تکنیک های گرفته شده از درخت واقعه 

صفحه 28:
‎tae‏ هد مد ‎< ‎ ‏ربز سب 5097907 ‏روش هاى مبتنى بر جك ‎GCRG-WROT. PLERP. WTEOT. BEDE fie) comes‏ روش های مبتنی بر فلوچارت (مثل 91100086۳6) و مشتقات آن) ‏روش های گروه محور (مثل ‎(LOLOP. PRED10OT. COO‏ ‏روش های روانشناختی (مثل 9606,)60.06660)) ‏شبیه سازی شناختی (مثل ۱)668.00081600) و غیره) ‎POLEOT. PROD. OBOEO= pfs) chit Jobe ‏تکنیک های وابسته به تجزیه و‎ (TOT.CLERCO ‏ارتباطات و تعاملات گروه (مثل ‎CRCEOCGW. CREOPRO. POPPE‏ 

صفحه 29:
rer مد مد ‎a‏ الج له عد 00 ۹ ae | 1۳ رهای ارزیابی تکنیک های شناسایی خطای انسانی : جمدي ثبات تکنیک اعتبار تلوری Ge منابع قابلیت پذیرش قابلیت کمی سازی خروجی ۷61 مرحله ی عمر سیستم هدف اصلی تکنیک 

صفحه 30:
۴- مرحله نمایش اطلاعات: بررسی اثر ترکیبی خطای انسانی با سایر نقصهای سخت افزاری .نرم افزاری و محیطی 

صفحه 31:
۵-تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی: 1: مدلهای سیستماتیک - روش سیستماتیک قابلیبت اطمینان انسانی(۵166۱6۳) ۲:مدل های شبیه سازی *_مدل شبیه سازی عملکرد رفتار پرسنل ‎MDBPPE) 5 j)o4S5‏ * مدل شبيه سازى محيط شئاختى (©00) ۳ روشهای تشخیص کارشناسانه * روش مقایسه ی دو به دو (60) ۶ روش شاخس احتمال صحیح کار () روش دیاگرام های تاثیر گذار- دیدگاه فنی اجتماعی ارزیابی اطممینان انسان 60116 ) 

صفحه 32:
‎om‏ 7 1 جهن ‏۵-تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی(ادامه): ۴نروشهای تحلیلی ‏روش پیش بینی نرخ ‎PUERP) shail stalls‏ ‏سیستم مدیریت قابلیت اطمینان انسان (16۲068) ‎gape Jae. ohn‏ ‏مدل یکپارچه( برای اپراتور های اتاق کنترل ) روش قابلیت همبستگی زمانی ‎(TOR)‏ ‏توجیه اطلاعات خطای انسانی ۰ ‎(WLEO1)‏ 

صفحه 33:
مرحله ارزیابیٍولتخطا بسر روی‌سیستم : مرحله ک‌اهش‌خطا -2* - کاهش خطا بر اساس 1/4۹69 * مرحله 408 WE ‏مرحله‎ * * فاکتورهای عملکرد ‎PRE‏ - کاهش خطا از طریق طراحی های مهندسی مثل قفل داخلی و موانع و حفاظها 

صفحه 34:
را ۲- جلوگیری از بروز خطا از طريق موائع فيزيكى ۳- کاهش اثرات خطا ۴- اطمینان از آشکار شدن خطا قبل از آسیب ۵- محدود کردن رفتار ۶ نظارت ۷- دستورالعمل ها ۸ آموزش ‎-٩‏ اسجه() استای(/ ۰- هشدارها ‏۱-وسایل حفاظت فردی ۲+ انتقال ريسك 

صفحه 35:


صفحه 36:


صفحه 37:
1- شرایط ناایمن 0080101 1۳86۵16 2-اعمال ناایمن ‎unsafe act‏ خطاهای انسانی ‎Human Error‏ نظریه هاینریش 6 حوادث به علت اعمال ناايمن رخ مي دهند قا شرايط ناايمن 

صفحه 38:
مدل دومینو تأثیر بر سلامتي فرد , 0058 ناایمن أخطر حادثه 0 ا ناايمن trigger 

صفحه 39:
— Management failure ‏سس‎ Human error — Equipment failure —— Effort expended Actual importance آهفیت واقعی تلاشهای صورت گررفته ‎teres asst PEST‏ مه ‎tanta‏ 0 

صفحه 40:
دو اصل مهم هاینریش : 1-علت اولیه حوادث انسان است 2-بیشتر مساثل ايمني مديريتي هستند و از اين طریق حل مي شوند 

صفحه 41:
تعریف خطاهاي انساني 1-هركونه انحراف معنی دار انسان از وظایف تعیین شده موره فیاز با موره انتظار 2-نتیجه نهايي يك سري فاکتورهاي مختلف که روي كارايي انسان تاثیر مي گذارند. 

صفحه 42:
انواع خطاهاي انساني 

صفحه 43:
انواع خطاهاي انساني از دید کنترلي 1- 121665 015: اپراتور نحوه صحیح کار کردن را نمی داند و حتي بدتر تصور مي کند روشي که برآي کار کردن انتخاب کرده صحیح ou ‎WasViolation —2‏ مقررات ): ايراتور روش صحيح كار و مقررات كار را مى داند ولي تصميم ميكيرد تا به دلايلي آنها را انجام تدهد . 

صفحه 44:
انواع خطاهاي انساني 00151۳06101-3 ( عدم قناسب ) : شغل فرد فراتر از قوافايي فيزيكي و رواني اوست. 4- ۱۵56( غفلت هاي لحظه اي ) كاركر قصد دارد کار را صحیح انجام دهد و آموزش مناسب در این مورد دیده ولي در انجام کار اشتباه مي کند. 

صفحه 45:
خطاهاي نوع امل ۲۱۱۱5۲۵165 شخص نمی داند چه كاري باید انجام دهد و بدتر فکر .مي کند که مي ‎“Bild‏ 1- عدم آگاهي از خصوصیات مواد با کار دستگاهها 2- عدم آگاهي از برخي اصول علمي 3- پیروي از دستورا لعملها در مواقعي که انعطاف پذيري لازم باشد. در برخي موارد ممکن است شرایط پیش بيني نشده اي پیش پیاید که لازم باشد در ‎sow‏ از دستور العمل .انعطاف يذيري به خرج داده شود 

صفحه 46:
پيشگيري از خطاهاي نوع اول ‎mistakes‏ 1-آموزش مناسب و کارا 2-تهیه دستورالعملهاي كاري دقبق و جامع 3- ساده تر کردن روش انجام کار 4- از بين بردن فرصتهاي بروز خطا از طریق تغیبر در طراحي تجهيزات يا روشهاي كاري 

صفحه 47:
خطاهاي نوع - Tak aPC ‎=f‏ - شخص از مقررات بي اطلاع است پس نمي داند که عملش نقض مقررات بوده است. ‏2 شخنن از مقررات آگاه اسب ولي انا زا مر ابو مي کن بخصوص در مواردي که آن عمل به ندرت انجام شود. ‏3- مقررات از طرف خود شخص يا اطرافیانش کم اهمیت جلوه ‏داده مي شوند. 4- شخص مقررات را غلط »غير ضروري و دست ويا كير مي داند. 5- ۲۵170 18151 (رسك كردن):شخص ميداند كه عملى که انجام میدهد خطرناك و نقض مقررات است ولي به دلیل كمبود وقت و برخي شرايط ديكرمثل فشار كاري به طور عمدي از مقررات تخطي مي كند. ‎ 

صفحه 48:
پيشگيري از خطاهاي نوع دوم نقض مقررات رلههاي بيشكيري: 1-ساده تر كردن روش انجام كار 2-قانع كردن و توجيه كردن كاركر در ر مورد ضرورت و اهمیت انجام کار طبق دستورالعمل که این کار را میتوان از طریق بحث و بررسي حوادثي که به این دلیل رخ داده اند انجام داد. 3- تهیه دستورالعمل دقیق و قابل فهم 4- نظارت بر اجراي دستورالعملهاي کاري. 

صفحه 49:
قانع کردن (توجیه کردن)افراد در مورد پيروي از دستور العمل چون ((ها در جامعه اي زندقي نمي کنیم که انتضار داشته باشیم اخراد کورکوران» از ها اطاعت کنند 

صفحه 50:
يك فرد براي اينكه كاري را به طور ايمن انجام دهد مي بايست ‎(Know) silsy-1‏ کار ايمن چگونه انمام مي شود (بسته به آموزشي که دریافت کرده است) ‏2 بتماند ب62) انجام کار ایمن امکان پذیر باشد. ‎(Will) ‏بقواهد‎ -3 ‏براي انجام کار ايمن انکیزه داشته باشد. ‎ 

صفحه 51:
پيشگیی از خطاهاي نوع رم عدم تتاسب ‎mismatch‏ ‏بايد از افراد كاري خواسته شود که در حد توانايي فيزيکي و رواني آنها باشد: 1- 0۲۵۲۱020 ‎underload -2‏ 3-انجام کار بر خلاف روال معمول 

صفحه 52:
خطاحاي نوع چهاره ‎lapse‏ غغفلت هاي لحظه اي كاهي خطاها از افرادي سر ميزند كه خوب آموزش ديده و داراي انكيزه و مهارت كافي هستند ولي باز دجار خطا ميشوند مثل : فراموشي در بستن يا باز كردن يك شير بستن اشتباهي يك شير زدن يك كليد به اشتباه و .... 

صفحه 53:
از بين بردن فرصت بروز خطا ها و با فراهم آوردن امکان ريكاوري و اصلاح خطاها 

صفحه 54:
Better training & instructions/ CHAOS Persuasion/ CHAOS CHAOS CHAOS CHAOS : Change Hardware And /Or Mistakes- Dose not to know what to do Violation - Decide not to do it Mismatches- Unable to do it Slips & Lapses ot atter*-~— Software 

صفحه 55:
مثالهايي از هواادث ناشي از خطا هاي انسانی 

صفحه 56:
يك والو در مسير مواد شيمياي خورنده مي- بايست تعويض مي شد مسير از مواد شيميايي خالي شد ولي هنوزچند قطره اي ‎i‏ مواد درون آن باقى مانده بود .يروانه کار صادر شد و در آن استفاده از عينك حفاظتي 9 دستکش ذکر شد ولى تعمیر کار بدون استفاده از آنها کار خود راانجام داد و موادشيميايي خورنده ‎a.‏ چشم و صورت او پاشیده شد 

صفحه 57:
2- باز شدن شيري به اشتباه پمپي که جریان روغن را به لو له هاي يك کوره مي رساند از کار افتاد اپراتور دستگاه شیر روغن را بست و تصمیم گرفت شیر بخار را باز کند تا لو له هاي کوره .با ك شود با این کار روغن داخل کوره قطع شده و لوله ها به دلیل .حرارت بیش از حد ذوب شدند 

صفحه 58:
1- دسترسي به شیر بخار به خوبي امکان پذیر نبوده و بيدا كردن شير درست بادشواری انجام مي شده است ۰ 2-در اطاق کنترل دستگاه نشانگری وجود نداشته تا نشان دهد که جرياني در کوئل گوره وجود ندارد. 3- در کوره‌هیج زنگ خطري براي نشان دادن جریان ‎cal‏ و حود نداشته است 

صفحه 59:
حوادث دیگر ناشي از خطا هاي انساني 1- حادثه تری مابل آبلند سال( 1979) خطا در 2-حادثه بوبال هند (غير قابل اعتماد بودن دستگاههاي ابزار دقیق - آلارم هايي که مي بایست دردماي بالا به صدا در بیایند کار نکردند چون نقطه تنظیم آنها افزايش یافته بودند.) 

صفحه 60:


صفحه 61:


صفحه 62:


صفحه 63:


صفحه 64:


صفحه 65:


صفحه 66:


صفحه 67:


صفحه 68:


صفحه 69:
4 0 iG - تعاریف خطای انسانی ساندرز و مورای بیان می کنند که خطا یعنی اینکه کاری که انجام شده مطلبق با قصد فرد و منطبق‌با مقررات موجود نبوده و از دید یک 

صفحه 70:
نطربه بردازان خطاهای انسانی هنريج ۸۸درصد حوادث ناشى از اعمال ناايمن ۱۰۰ درصد ناشی از شرایط ناایمن و ۲ درصد ناشی | ناخته مى باشد. ریزین (1۹۹۰) علت بیش ث صنعتی را رفتار کارگران می داند. ديو ۸۰ - ‎٩۰‏ درصد حوادث را اشتباهات انسانی میداند 

صفحه 71:


صفحه 72:


صفحه 73:
آموزشو ‎ber‏ ‏© هستوراسامل‌ها: دستورالامل‌ها از میزان‌خطاهاعانسنی‌جولهد کاست اك وتو تین اه و ققد كا 

صفحه 74:
~~ رویکرد سیستمانیک پیش بینی و کاهش خطاى لنسانى 

صفحه 75:


صفحه 76:
. فرایند ساختاربندی شده است و کاربرد زیادی a ١ . ‏دارد‎ ‎‘a ۳‏ . روش از اعتبا - . زمان کمی برای اجرای آن لازم است . آموزش آن وقت زیادی را نمی كيرد. ‏. در اغلب صنایع قابل اجرا است . ‎ 

صفحه 77:
است کاربردی نباشد. این روش فقط به شناسایی نوع رفتاری خ 

صفحه 78:


صفحه 79:
مرحله اول - تحلیل سلسله مراتبی وظیفه ‎Derois (PO)‏ 

صفحه 80:
pg rsh cores ‏مرحله دوم - طبقه بندی وظیفه‎ ‘Pash ‏مان‎ ( ) هر مرحله از کاز از پایینزترینسطخ تحلیل چهتطبقه بندی خطا به صورت زير در نظو كرفته م ولا عمل (وموت6© )1117 كه منجر به باز ش بازیابی: 0د 5 درا ام eS es ees) ر .رت یک راه کار دیگر با توجه به انتخاب فره‌ان ee ‏پا بخش ها یا دیگر گروه ها.‎ 

صفحه 81:
رح ای که ممکن است در این روش مورد برد سی اد ی خطا در عمل ‎eee‏ م16۳2 خطاى عملكردى در واقع به عملكرد فرد بستكى دارد. يعنى عملى را كه فرد بليد اجام دهد به طور صحيح انجام نمى دهد يا به موقع 00 0 خطای بازدید به خطایی اطلا و ا به موقع يا به درستى انجام نمى دهد. خطاى بازيابي( بعد از ب ركرداندن سيستم به خطاى ارتباطى ا( خطابى ابست كه در جريان برقرار ى ارتباط با ساير بخش هارخ مى دهد ود اق انتخاب به خاطر يك انتخاب اشتباه يا انتخاب مرحله ا ى بصورت |: كنترل سيستم رخ مى دهد. 

صفحه 82:


صفحه 83:


صفحه 84:
3 ‏ف‎ 0 3 2 ‏لو‎ ae ee مرحله ی پنجم - تحليل بازبابى ‎Recovery @udpsis)‏ ( 

صفحه 85:
آنها احتیاج دارد 

صفحه 86:
هفتم جدول بر گه کار 

صفحه 87:
cas Aye 

صفحه 88:


صفحه 89:
انوع خط pose ale ‏سس‎ خطای با مه سس غطاى بازيلى میم خطاى ارتباطى ‎ee‏ te gs (Grdectra Brrr) 09 or 09 09 we 08 09 0 oa oe ‏هه‎ of ‏هه‎ ‎08 ea 6 4 0 46 ca ce اتوصيف خط عمل خيلى زود يا دير اجام مى شود عمل مورد نظر بيموقع اتجام مى شود عمل مورد تظودر جهت لشتباه انجام مى شود عمل كمتر يا بيش از حد لازم انجام مى شود اعمل تفي انجام مى شود عمل صحيح بر روى كزينه اشتباه انجام مى شود عمل اشتباه بر روى كزينه صحيح انجام مى شود انجام عمل مورد نظر فراموش مى شود عمل بطور ناقص اتجام مى شود عمل اشتباه بر روى كزينه لشتباءانجام مى شود بررسى فراموش مى شود بررسى يطور ناقص أتجام مى شود بررسى صحبح برروى كزينه اشتاءانجام مى شود بررسى اشتبا يرروى كزين صحيح لنجام مى شود بررسی در زمان تامناسب اتجام مى . بررسى اشتباه يرروى كزينه اشتباه اجام مى شود اطلاعات لازم در دسترس نيست اطلاعات بصورت اشتباهازائه شده ات بازيايى اطلاعات به طور ناقص نجام مى شوف. تباط امامت صورت نب كيره اطلاعات اشتباه تال می شود تباط اطالاعات بطور نلقص انج ی گید aps ge Mie clas kL 

صفحه 90:
برگه کار ‎GUWERPO‏ نم وظیفه شغلى اصلى : تاريخ اتهيه كتنده: ‎Joie‏ شماره: ‎web:‏ نوع ‎etal x‏ 4 سطح راهکار کت ات طعا | ”)| ال ‎oS‏ ‏نظارت بر دارد ‎2D‏ ‏ميزان ى ~ ‏سطح آب (86) ابه جاى علت ‎ae‏ دكمه ورود افزاشس ‎| SS 9S 9 ‏سس ی‎ ar ‎31 ‎ 

صفحه 91:
Oo 32 احتمال وقوع سطح حطس توصیف حطس ‎<P 0G‏ © به طور مكرراتفاق مى افتد ‏أمحتمل((١7-1‏ )کر ۵ در طول عم یک سیستم چندین بار رخ میدهد. ‏| گاهگاهی((۱۰ :)کر 6 گاه گاهی درطول عم‌سیستم رخ می دهد أخيلى كم( ‎,>00257-1١(‏ 000 احتمال وقوع آن درطول عمس سیستم خيلى كم ست ‎xO Jone}‏ 03 احتمال وقوع آن درطول عمرسيستم آتقدر يايين است كه مى توان ‎ ‏آن را در حدصفض طرض كرد. ‎ 

صفحه 92:
مرك وميس يا از بين رفتن سيستم جراحات بيماريهاى شظى يا آسيبهاى وارده به سيستم شديد اسست جراحات بيماريهاى شظى يا آسيبهاى وارده به سيستم كوجك است. جراحات بيماريهاى شظييا آسيبهاى وارده به سیستم خیلی کوچک است. 

صفحه 93:


صفحه 94:


صفحه 95:


خطای انسانی Human Error • کارهای تحقیقاتی هاینریش در سال 1931در زمینه ایمنی منجر به گسترش مطالعات Behaviour- based safetyشد. • طي 5سال گذشته حدود 30حادثه بزرگ در فرايند هاي شيميايي و هيدروکربني به علت خطای انسانی در دنیا رخ داده است. :تعاريف د) تعريف جرج پترز ار خطاي انساني : هرگونه انحراف معني دار انسان از وظايف تعيين شده مورد نياز يا مورد انتظار و) تعريف ميستر از خطاي انساني : عدم موفقيت غير عمدي در انجام يك عمل هدف دار به صورت منفرد يا جزيي از زنجيره طرح ريزي شده اعمال جهت دستيابي به نتيجه مورد انتظار در محدوده مجاز تعيين شده عمل يا پيامد آن . :نظريه هاي مختلف در خصوص خطاي انساني -1مدل هاي پديده شناسي خطا ( انواع خطا ) -2مدل هاي سبي خطا ( چرا خطا اتفاق مي افتد ؟) -3مدل هاي عملي خطا ( چطور مي توان ار بروز خطا احتراز كرد ) مدل هاي پديده شناسي خطا ( انواع خطا ) نورمن ()1981 هاكر()1986 مايستر( )1977 سوين و گاتمن ()1983 ريزن( )1991 وايمر()1931 ريگبي( )1970 ريزن()1990 •خطاي حذف (خطاي ناشي از غفلت انسان) • خطاي ارتكابي • خطاي ناشي از عمل زايد ( خطاي ناشي از انجام بيش از اندازه وظيفه شغلي) • خطاي توالي •خطاي زمانبندي ‏خطاي فعال ‏خطاي پنهان ‏ارتكاب خطا ‏به اشتباه افتادن ‏خطاهاي پراكنده ‏خطاهاي غير مترقبه و تصادفي ‏خطاهاي غير عمد لغزش ،سهو ،از قلم افتادگيفراموشيخطاهاي عمدي اشتباه-تخلف ،نقض مقررات  -2مدلهاي سببي خطا: • اين مدلها مربوط به روان شناسي حافظه ،تئوري تصميم گيري،و پردازش اطالعات است. • مدل خطاي ارائه شده توسط راسموسن بر اساس پردازش اطالعات (مدل )SRK – رفتار بر اساس مهارت – رفتار بر اساس قاعده – رفتار بر اXساس دانش  -3نظريه هاي مربوط به مدلهاي عملي خطا: • مدل هاكر ،مدل سوين ،مدل براوزر ،مدل زايفرت ،مدل راسموسن. • مثال هاكر ميان عدم استفاده و استفاده نابجا از اطالعات در دسترس تمايز قائل شده است. :ديدگاههاي خطاهاي انساني ديدگاه مهندسي ديدگاه فردي ديدگاه شناختي -ديدگاه سازماني :مدل پنير سوئيسي  :عوامل شكل دهنده عملكرد انساني • طراحي وظيفه شغلي • طراحي سيستم واسط()mode Error • فاكتورهاي سازماني ( تداخل اهداف) ارزیابی ریسک بر اساس احتماالت()PRA قابلیت اعتماد تجهیزات()TRA قابلیت اطمینان انسان()HRAمbرحbله بbbيانمbسئله 1-مbرحbله تbbجزيه و تbbحليلوbظايفشbغلي2- ‏bطايbنbسانbي3- شbناساييخ ا ‏bمايشbطbالعات4- ا مbرحbله نb ‏bعيينbحbتماbلوbقوع خbطاياbنbسانbي5- ا مbرحbله تb ‏bيbثراbتخbطا بbbر روbيسbيستم 6- مbرحbله ارزbياب ا مbرحbله كاهbشخbطا 7- 8مbرحbله تbbضمينكيفيت ‏bبتbbتايج 9- مbرحbله ث bن  :مbرحbله بbbيانمbسئله 1- الف) آسيب پذيري سيستم نسبت به خطاهاي انساني: پيچيدگي سيستم تداخل بین اجزای سیستم کوپلینگب) ارتباط بين HRAوPSA ج) تحقيقات مشابه در زمينه HRAوPSA د) منابع و امکانات موجود (مالي ،فني ،نرم افزاري) ه) مرحله عمر سیستم مbرحbله تbbجزيه و bتbbحليلوbظايف:2- شbغلي ارائه تصوير جزء به جزء فعاليت هاي اپراتور در يک سيستم روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براساس سلسله مراتب (:)HTA اين روش عبارت است از فرايند توصيف وظايف شغلي بر حسب فعاليت هايXي كXه اپراتور براي دسXتيابي بXه اهداف سXيستم انجام مXي دهد (عمليات ) و هXم چنين چگونگXي و ترتيXب اجراي هXر يك از مجموعه عمليات فوق ( طرح كار). Making Tea - one solution (1 of 5) Plan describes the logic Bar beneath the activity shows no further development Stub beneath the activity shows further development has taken place Making Tea - one solution (2 of 5) Making Tea - one solution (3 of 5) Making Tea - one solution (4 of 5) Making Tea - one solution (5 of 5) رویکردههای شناسایی خطای انسانی3-: -1آريه بندي -2روش هاي روان شناسي -3روش هاي مدلسازي شناختي -4شبيه سازي شناختي -5ابزار گرفته شده از مهندسی قابليت اطمينان -1تکنیکهای آريه بندي: این تکنیکها با توجه به فهرست حاالت خطا (حذف،ارتکابی،توالی غلط )ارزیابی را انجام می دهند.که شامل: -1عمومی(ژنریک) مثل THERP -2متعلق به یک صنعت خاصSRS-HRA -3مرتبط با یک خطای ویژه ( INTENTبرای تخلفات)  -2روش هاي روانشناسي: این تکنیکهXا متکXي بر فهXم فاکتورهاي شکXل دهنده عملکرد مي باشند. مادر این تکنیکهXا چارچوب SRKمXی باشد .بعضXي از تکنيک هاي ايXن گروه بXه طور واضXح از SRKاقتباس شده انXد مثل روش هاي خانواده SHERPAو بعضXي ديگXر نيXز روانشناسXي هستند که يXا بXه SRKربطXي ندارنXد (مثل GEMS، TAFEI، )PHECAو يXا نسXبت بXه آXن نيمXه وابسXته هسXتند (مثل .)HRMS bاداbمbه) :2- ‏bي روbشهايرواbنbشناس ( • • • • تجزيه و تحليل شغلي براي شناسايي خطا ()TAFEI تجزيه وتحلیل علل خطاهاي بالقوه انساني () PHEA رويکرد القاء خطا توسط سيستم ()SIERRA روش سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی()SHERPA  -3مدلسازي شناختي: ابزاري وجود دارد که سXعي بر مدلسXازي جنبXه هاي شناختي عملکرد برحسXب چگونگXي تأثيXر فاکتورهاي گوناگون بر جنبXه هاي شناختي وظايXف (مثXل )CREAMدارد .ايXن حوزه احتماالً ناقXص ترين روش آناليXز خطاي انسXاني ،امXا جالبتريXن آنهاسXت ،زيرا سXعي در ترکيب روانشناسي با نگرش قابليت اطمينان انساني دارد.  -4شبيه سازي شناختي: ايXن گروه عموماً شXبيه سXازي رايانXه اي عملکرد اپراتور هسXتند ،يعني اسXتفاده از سXيستم هاي خXبره براي پيXش بيني عملکرد و خطا. پيچيده تريXن ابزار شناسXايي خطاي انسXاني ايXن گروه مي باشد. هدف بيشتXر ايXن ابزار مدلسXازي و پيXش بينXي عملکرد شناختXي است نXه عملکرد سXايکوموتور ،زيرا احسXاس مXي شود که عملکرد شناختي هXم مهمتXر اسXت و هXم در ريسXک ناشXي از سيستم هاي پيچيده بيشتر اثر مي گذارد. -5ابزار گرفته شbده از مهندسی قابليت اطمينان: ريشه اين تکنیکها ،روش هاي قابليت اطمينان تجهيزات است مثل ،HAZOP، FMEAآناليز درخت واقعه. که شامل: HAZOP .1و تXXکنيکهايگXXرفXته شXXده Xاز آ( Xن)Human HAZOP .2روش هاي گرفته شده از )FMEA(HEMECA .3تکنيک هاي گرفته شده از درخت واقعه عالوه بر تقسيم بندي روش ها برحسب زيربناي تئوريکي آنها ،مي توان آنها را برحسب نحوه کاربرد نيز تقسيم بندي کرد: .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 روش هاي مبتني بر چک ليست (مثل )SRS-HRAT، THERP، INTENT، GEMS روش هاي مبتني بر فلوچارت (مثل SHERPAو مشتقات آن) روش هاي گروه محور (مثل )HAZOP، PREDICT، EOCA روش هاي روانشناختي (مثل )GEMS، SRK، CREAM شبيه سازي شناختي (مثل ،CES، COSIMOو غيره) تکنيک هاي وابسته به تجزيه و تحليل شغلي (مثل TALENT، PRMA، CAMEO- ) TAT، SHERPA ارتباطات و تعامالت گروه (مثل )CREWSIM، CREWPRO، TOPPE معيارهاي ارزيابي تکنيک هاي شناسايي خطاي انساني : .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 جامعيت ثبات تکنيک اعتبار تئوری سودمندي منابع قابليت پذيرش قابليت کمي سازي خروجي HEI مرحله ي عمر سيستم هدف اصلي تکنيک  -4مرحله نمايش اطالعات: بررسی اثر ترکیبی خطای انسانی با سایر نقصهای سخت افزاری ،نرم افزاری و محیطی -5تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی: :1مدلهای سیستماتیک روش سیستماتیک قابلییت اطمینان انسانی()SHARP:2مدل های شبیه سازی • مدل شبیه سازی عملکرد رفتار پرسنل نگهداری (b)MAPPS • مدل شبیه سازی محیط شناختی ()CES :3روشهای تشخیص کارشناسانه • روش مقایسه ی دو به دو ()PC • روش شاخس احتمال صحیح کار ()SLIM روش دیاگرام های تاثیر گذار -دیدگاه فنی اجتماعی ارزیابی اطممینان انسان ()STAHR -5تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی(ادامه): :4روشهای تحلیلی • روش پیش بینی نرخ خطاهای انسانی()THERP • سیستم مدیریت قابلیت اطمینان انسان ()HRMS • روش و مدل راسموسن • مدل یکپارچه( برای اپراتور های اتاق کنترل ) • روش قابلیت همبستگی زمانی ()TCR • توجیه اطالعات خطای انسانی ()JHEDI bیbثراbتخbطا بbbر روbیسbیستم6- مbرحbله ارزbیاب ا :مbرحbله كاهbشخbطا 7- كاهش خطا بر اساس HRA• مرحله TA • مرحله HEI • فاكتورهاي عملكرد PFS كاهش خطا از طريق طراحي هاي مهندسيمثل قفل داخلي و موانع و حفاظها اصول كلي كاهش خطا: -1حذف منبع خطا از طريق طراحي -2جلوگيري از بروز خطا از طريق موانع فيزيكي -3كاهش اثرات خطا -4اطمينان از آشكار شدن خطا قبل از آسيب -5محدود كردن رفتار -6نظارت -7دستورالعمل ها -8آموزش ‏Technical Manual -9 -10هشدارها -11وسايل حفاظت فردي -12انتقال ريسك مbرحbله تbbضمينكيفيت8- ‏bبتbbتايج 9- مbرحbله ث bن نقش انسان در بروز حوادث صنعتي علل بروز حوادث -1شرايط ناايمن unsafe condition -2اعمال ناايمن unsafe act خطاهاي انساني Human Error نظريه هاينريش 88%حوادث به علت اعمال ناايمن رخ مي دهند تا شرايط ناايمن مدل دومينو شرايط ناايمن تاثير بر سالمتي فرد خطر اعمال ناايمن حادثه ‏trigger اهميت واقعي تالشهاي صورت گرفته دو اصل مهم هاينريش : -1علت اوليه حوادث انسان است -2بيشتر مسائل ايمني مديريتي هستند و از اين طريق حل مي شوند تعريف خطاهاي انساني -1هرگونه انحراف معني دار انسان از وظايف تعيين شده مورد نياز يا مورد انتظار -2نتيجه نهايي يك سري فاكتورهاي مختلف كه روي كارايي انسان تاثير مي گذارند. انواع خطاهاي انساني انواع خطاهاي انساني از ديد كنترلي :mistakes -1اپراتور نحوه صحيح كار كردن را نمي داند و حتي بدتر تصور مي كند روشي كه براي كار كردن انتخاب كرده صحيح است. ‏violation -2نقض مقررات ) :اپراتور روش صحيح كار و مقررات كار را مي داند ولي تصميم ميگيرد تا به داليلي آنها را انجام ندهد . انواع خطاهاي انساني ( mismatch-3عدم تناسب ) :شغل فرد فراتر از توانايي فيزيكي و رواني اوست. (lapse -4غفلت هاي لحظه اي ) كارگر قصد دارد كار را صحيح انجام دهد و آموزش مناسب در اين مورد ديده ولي در انجام كار اشتباه مي كند. خطاهاي نوع اول mistakes شخص نمي داند چه كاري بايد انجام دهد و بدتر فكر .مي كند كه مي داند -1عدم آگاهي از خصوصيات مواد يا كار دستگاهها -2عدم آگاهي از برخي اصول علمي -3پيروي از دستورا لعملها در مواقعي كه انعطاف پذيري الزم باشد. در برخي موارد ممكن است شرايط پيش بيني نشده اي پيش بيايد كه الزم باشد در پيروي از دستور العمل .انعطاف پذيري به خرج داده شود پيشگيري از خطاهاي نوع اول ‏mistakes -1آموزش مناسب و كارا -2تهيه دستورالعملهاي كاري دقيق و جامع -3ساده تر كردن روش انجام كار -4از بين بردن فرصتهاي بروز خطا از طريق تغيير در طراحي تجهيزات يا روشهاي كاري خطاهاي نوع دوم))violation نقض مقررات فرد به داليل زير از مقررات تخطي مي كند -1شخص از مقررات بي اطالع است پس نمي داند كه عملش نقض مقررات بوده است. -2شخص از مقررات آگاه است ولي آنها را فراموش مي كند بخصوص در مواردي كه آن عمل به ندرت انجام شود. -3مقررات از طرف خود شخص يا اطرافيانش كم اهميت جلوه داده مي شوند. -4شخص مقررات را غلط ،غير ضروري و دست وپا گير مي داند. ( Risk taking -5ريسك كردن):شخص ميداند كه عملي كه انجام ميدهد خطرناك و نقض مقررات است ولي به دليل كمبود وقت و برخي شرايط ديگرمثل فشار كاري به طور عمدي از مقررات تخطي مي كند. پيشگيري از خطاهاي نوع دوم violationنقض مقررات ‏lهاي پيشگيري: راه -1ساده تر كردن روش انجام كار -2قانع كردن و توجيه كردن كارگر در مورد ضرورت و اهميت انجام كار طبق دستورالعمل كه اين كار را ميتوان از طريق بحث و بررسي حوادثي كه به اين دليل رخ داده اند انجام داد. -3تهيه دستورالعمل دقيق و قابل فهم -4نظارت بر اجراي دستورالعملهاي كاري. قانع كردن (توجيه كردن)افراد در مورد پيروي از دستور العمل چون ((ما در جامعه اي زندگي نمي كنيم كه انتظار داشته باشيم افراد كوركورانه از ما اطاعت كنند lد يك فرد براي اينكه كاري را به طور ايمن انجام ده مي بايست كار ايمن چگونه انجام مي شود -1بداند ()knowG (بسته به آموزشي كه دريافت Gكرده است)G -2بتواند ()canG انجام كار ايمن امكان پذير باشد. -3بخواهد ()willG براي انجام كار ايمن انگيزه داشته باشد. پيشگيري از خطاهاي نوع سوم عدم تناسب mismatch بايد از افراد كاري خواسته شود كه در حد توانايي فيزيكي و رواني آنها باشد: ‏overload -1 ‏underload -2 -3انجام كار بر خالف روال معمول خطاهاي نوع چهارم غفلت هاي لحظه اي ‏lapse گاهي خطاها از افرادي سر ميزند كه خوب آموزش ديده و داراي انگيزه و مهارت كافي هستند ولي باز دچار خطا ميشوند مثل : فراموشي در بستن يا باز كردن يك شير بستن اشتباهي يك شير زدن يك كليد به اشتباه و .... راه حل خطاهاي نوع چهارم از بين بردن فرصت بروز خطا ها و يا فراهم آوردن امكان ريكاوري و اصالح خطاها انواع خطاهاي انساني و راه هاي پيشگيري از آنها Error type Action to prevent Mistakes- Dose Better training & not to know what instructions/ CHAOS to do Violation – Decide Persuasion/ CHAOS not to do it CHAOS MismatchesUnable to do it Slips & Lapses ot CHAOS attention CHAOS : Change Hardware And /Or Software ناشي ازاز حوادث ناشي مثالهايي مثالهايي ازاز حوادث انساني هاي انساني خطا هاي خطا يك والو در مسير مواد شيمياي خورنده مي- بايست تعويض مي شد مسير از مواد شيميايي خالي شد ولي هنوزچند قطره اي از مواد درون آن باقي مانده بود .پروانه كار صادر شد و در آن استفاده از عينك حفاظتي و دستكش ذكر شد ولي تعمير كار بدون استفاده از آنها كار خود راانجام داد و موادشيميايي خورنده .به چشم و صورت او پاشيده شد  -2باز شدن شيري به اشتباه پمپي كه جريان روغن را به لو له هاي يك كوره مي رساند از كار افتاد اپراتور دستگاه شير روغن را بست و تصميم گرفت شير بخار را باز كند تا لو له هاي كوره .پاك شود با اين كار روغن داخل كوره قطع شده و لوله ها به دليل .حرارت بيش از حد ذوب شدند علت ها: -1دسترسي به شير بخار به خوبي امكان پذير نبوده و پيدا كردن شير درست بادشواري انجام مي شده است. -2در اطاق كنترل دستگاه نشانگري وجود نداشته تا نشان دهد كه جرياني در كوئل كوره وجود ندارد. ‏lيچ زنگ خطري براي نشان دادن جريان -3در كوره ه پايين و جود نداشته است حوادث ديگر ناشي از خطا هاي انساني -1حادثه تري مايل آيلند سال( )1979خطا در تشخيص -2حادثه بوپال هند (غير قابل اعتماد بودن دستگاههاي ابزار دقيق –آالرم هايي كه مي بايست دردماي باال به صدا در بيايند كار نكردند چون نقطه تنظيم آنها افزايش يافته بودند). امروزه در بسياري از محيط هاي شغلي نظير صنايع هسته اي ،نظامي و شيميايي بروز يك خطاي انساني مي تواند به يك فاجعه تبديل شود .به همين دليل شناسايي خطاهاي انساني بويژه در سيستم هاي حساس و پيچيده و پيش بيني راههاي کنترلي ،امري ضروري و اجتناب ناپذير محسوب مي شود. خودكارسازي و تكنولوژيهاي مدرن توانست از حضور فيزيكي كارگران در محيطهاي پر خطر بكاهد ولي نتوانست حضور انساني را كم رنگتر سازد .بدين صورت كه الزامات پست هاي كاري مدرن ايجاب نمود كه كنترل حجم زيادي از عمليات مختلف و گاها“ حساس و بحراني به عنصر انساني سپرده شود كه بروز يك اشتباه و خطاي انساني در مراحل كاري مي تواند به وقوع حوادث بزرگي منجر گردد. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدي بر اين مدعاست كه از آن جمله مي توان به حادثه هسته اي چرنوبيل درسال ، ١٩٨٦حادثه تري مايلند در سال ١٩٧٩و حادثه انفجار در صنايع شيميايي فليگسبورگ در سال ١٩٧٤نام برد . هرچند نقش خطاهاي انساني در بروز حوادث بسيار آشكار بوده و از طرف ديگر نتايج فاجعه بار ناشي از عدم بررسي خطاي انساني در هنگام محاسبه ريسك ،كامال اثبات شده است ،ولي متاسفانه در اغلب صنايع درهنگام ارزيابي پارامترهاي ايمنی به بررسي خطاهاي انساني پرداخته نمي شود .در ارزيابي احتمال خطرات،الزم است كليه خطاهاي انساني از فاز طراحي گرفته تا استرس و خستگي هاي ناشي از كاربرد روش هاي نامناسب مدنظر قرار گيرد ويژگي عمومي سامانه هاي صنعتي بزرگ مانند صنايع نفت و پتروشيمي اين است که مقادير عظيمي از مواد بالقوه خطرناک در يک واحد متمرکز هستند و توسط چند اپراتور کنترل مي شود .حوادث در اين واحد ها نه فقط تهديدي براي تجهيزات و آن هايي که در داخل واحد مشغول به کار هستند ،بلکه به جهت عواقب و اثرات آن بر نواحي مجاور و حتي کشور هاي همسايه از اهميت بااليي برخوردار است. با توجه به اين امر که در صنعت نفت و پتروشيمي درايران و اکثر نقاط دنيا وظيفه حساس کنترل فرآيند به طورمداوم توسط اپراتورها و مسو والن اتاق کنترل صورت مي گيرد اهميت و توجه هر چه بيشتر به موضوع خطاهاي انساني را مي طلبد . HUMAN ERORR مفهوم خطای انسانی: از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به سه مورد اشاره می شود: -1یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ،ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد. -2رفتاری که از یک فرد سر می زند ،ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود. -3مجموعه ای از اعمال انسانی که از هنجارها ،حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده ،طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند. تعاریف خطای انسانی سbاندرز و مورای بیان مbی کننbد کbه خطbا یعنbی اینکه کاری که انجام شده مطابbق بbا قصbد فرد و منطبbق بbا مقررات موجود نبوده و از دیbد یک ناظر صحیح به نظر نرسد. از نظbر ریزیbن خطbا کلمbه ای اسbت کلbی برای نشان دادن تمامbی اتفاقاتی کbه ترتیbب برنامbه ریزی ذهنbی یbا فعالیbت های فیزیکی برای نیbل به هدف مدنظر با شکست مواجهه شده باشد . بbه عقیده راسbموسن خطbا ناشbی از عدم تناسbب انسbان – ماشیbن یا انسان – وظیفه می باشد. نظریه پردازان خطاهای انسانی هنریچ 88درصد حوادث ناشی از اعمال bناایمن 10 ،درصد ناشی از شرایط ناایمن و 2درصد ناشی از عوامل ناشناخته می باشد. ریزین ( )1990علت بیش از 90درصد حوادث صنعتی را رفتار کارگران می داند. دیو 90 – 80درصد حوادث را اشتباهات انسانی میداند بیلینگ علت وقوع 90-70درصد حوادث را خطاهای انسانی میداند. عوامل موثر بر خطای انسانی  Niles T.Welchاصلیترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است : پیچیدگی استرس خستگی محیط آموزش تجربه  Kirwanو همکاراناو ع وام لم ؤثر در ب روز خطاهایانسانیرا در ش شد سته زیر ت قسیمب ندیک رد ه اند: -1زمان -2ک نترلگرها و ن شانگرها :ک ه رابطب ینانسانو م اشیندر س یستم ی اشد. انسانم اشینم ب -3آ م وزشو ت جربه است . -4د ستورا لعملها :د ستورا لعملها از م یزانخطاهایانسانیحواهد ک وظایف عیینک ام لو د قیقوظایفافراد . ت وظایف : -5س ازماندهی -6پ یچیدگیوظیفه Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی اين روش در طراحي ها و ارزيابي سيستم هاي انسان-ماشين و پيش بيني و كنترل خطاهاي انساني در صنایع نفت و پتروشیمی و گاز و نیروگاههای هسته ای و برق و دیگر صنایع کاربرد دارد.این روش در سال 1986توسط امبری ابداع وتوسعه پیداکرد. مزایای روش SHERPA .1فرایند ساختاربندی شده است و کاربرد زیادی دارد . .2روش از اعتبار مناسبی برخوردار است .3زمان کمی برای اجرای آن الزم است . .4آموزش آن وقت زیادی را نمی گیرد. .5در اغلب صنایع قابل اجرا است . معایب روش SHERPA )1 )2 )3 )4 )5 برای کارهای پیچیده زمان بر است . اگر HTAموجود نباشد زمان بیشتری برای اجرای آن بایستی صرف نمود. از اجزای ادراکی خطا بطور کامل نمونه برداری نمی شود . راه حل های ارئه شده کلی می باشد و گاها ممکن است کاربردی نباشد. این روش فقط به شناسايي نوع رفتاري خطا مي پردازد و از شرايط محيطي اثرگذار بر روي خطا اطالعاتي نمي دهد. مراحل روش هفت مرحله جهت انجام و اجراي تكنيك SHERPAوجود دارد. مرحله اول – تحليل سلسله مراتبي وظيفه )Analysis (HTA اين مرحله بر روي درك افراد از شغل براي دستيابي به اهدافی كه مي تواند ناشي از اجراي برنامه هاي عملياتي يا طرح و دستورالعمل هايي كه براي رسيدن به اهداف تدوين شده اند ،تكيه دارد و تما مي مراحل انجام کار را جهت دستيبابي به هدف مورد نظر از پايين به با ال ترسيم مي کند. )شکل شماره (1 مرحله دوم -طبقه بندي وظيفه ( (Task classification هر مرحله از كار از پايين ترين سطح تحليل جهت طبقه بندي خطا به صورت زير در نظر گرفته مي شود: عمل ( : ) Actionبرای مثال شامل كشيدن سوئيچ يا فشار دادن يك دکمه که منجر به باز شدن درب می شود . بازيابي )Retrieval( :دريافت اطالعات از طريق مانيتور ،دستورالعمل یا آيين نامه بررسي كردن ( : )Checkingهدايت و اداره كردن يك روند انتخاب( : )Selectionيك راه كار ديگر با توجه به انتخاب فرمان مسئوول باالتر تبادل اطالعات (:)Information communication گفتگو با بخش ها يا ديگر گروه ها. خطاهایی که ممکن است در اين روش مورد برر سي قرار گيرند به شرح زير است: خطا در عمل (:)Action error خطاي عملكردي در واقع به عملکرد فرد بستگي دارد .يعني عملي را که فرد بايد انجام دهد به طور صحيح انجام نمي دهد يا به موقع انجام نمي دهد. خطای بازرسی )Checking error(: خطاي بازديد به خطایی اطالق ميشود که فرد برر سي را به موقع يا به درستي انجام نمي دهد. خطای بازیابی( :)Retrieval erro بعد از برگرداندن سيستم به حالت اوليه رخ می دهد. خطای ارتباطی (: )Communication error خطایي است که در جريان برقرار ي ارتباط با ساير بخش هارخ مي دهد يعني دريافت اطالعات به اشتباه صورت ميگيرد. خطای انتخاب )Selection error(: خطاي انتخاب به خاطر یک انتخاب اشتباه يا انتخاب مرحله ا ي بصورت اشتباه در انجام فرآيند کنترل سيستم رخ می دهد. مرحله ي سوم-شناسايي خطاي انساني ( )Human Error Identification پس از اینکه هر وظیفه به صورت رفتاری طبقه بندی شد در این قسمت خطاهای انسانی که ممکن است توسط اپراتور رخ دهد بررسی وشناسایی میگردد.شناسایی این خطرات توسط آنالیزگر با استفاده از چک لیست مربوطه تعیین میگردد)چک لیست(. مرحله ي چهارم -تحليل نتايج ( )Analysis بررسي نتايج هر خطا روي سيستم يك مرحله حياتي بعدي است كه نتايج كاربردي جهت خطاهاي بحراني خواهد داشت .در اين مرحله الزم است تحليل گر شرح كاملي از نتايج به همراه شناسايي خطا ارائه نمايد) .برگه کار( مرحله ي پنجم -تحليل بازيابي () Recovery Analysis در این مرحله تحليل گر برر سي مي کند که چه عملي مي توان انجام داد که از بروز اين خطا جلوگير ي کندیعنی پتانسیل سیستم برای جلوگیری از ایجاد خطا مورد بررسی قرار میگیرد . مرحله ششم -تحليل احتمال خطا ()Probability Analysis Ordinal در مراحل قبل باتحلیل نتايج و تحلیل بازيابي آشنا شديم كه تحليل گر جهت محاسبه ميزان احتمال رخداد خطا به آنها احتياج دارد .در اين مرحله احتمال رخداد يک خطا با توجه به جدول مربوطه تعيين مي گردد مرحله هفتم -تحليل بحرانيت () Critically Analysis در اين مرحله از روش ‘ ميزان شدت خسارات ناشي از خطا ی انساني با توجه به ماتریکس خطرتعيين شده و از تلفيق آن با احتمال رخداد خطا ،سطح ريسک مربوطه مشخص و در ستون هفتم جدول برگه کار ثبت مي گردد. مرحله هشتم :تحليل راهکارهاي اصالحي ()Remedy Analysis در نهايت در اين روش به مرحله ي نهايي مي رسيم كه در آن راهكارهاي كاهش خطا ارائه مي شود .اين راه كارها در فرم پيشنهاد تغييرات در سيستم بعنوان كاري كه مي تواند از خطاها جلوگيري كنند ،ارائه مي شوند . ساسا اين راهكارها به چهار دسته طبقه بندي :مي شوند. ا ً -۱تجهيزات :شامل طراحي مجدد يا ايجاد تغيير و اصالح در تجهيزات موجود -۲آموزش :شامل تدوين برنامه ها ي آموزشي جديد ،تغيير در روند آموزش -۳دستورالعمل ها :ارائه دستورالعمل جديد يا بازخواني دستورالعمل هاي قديمي و اصالح آنها -۴تغييرات سازماني و مديريتي نوع خطا خطاهای عملکردی () Action Error خطای بازدید () Checking Error خطای بازیابی () Retrival Error خطای ارتباطی () Communicatio Error خطای انتخاب ( ) Selection Error شناسه خطا توصیف خطا ‏A1 عمل خیلی زود یا دیر انجام می شود ‏A2 ‏A3 ‏A4 ‏A5 ‏A6 ‏A7 ‏A8 ‏A9 ‏A10 عمل مورد نظر بیموقع انجام می شود عمل مورد نظردر جهت اشتباه انجام می شود عمل کمتر یا بیش از حد الزم انجام می شود عمل تغییر انجام می شود عمل صحیح بر روی گزینه اشتباه انجام می شود عمل اشتباه بر روی گزینه صحیح انجام می شود انجام عمل مورد نظر فراموش می شود عمل بطور ناقص انجام می شود عمل اشتباه بر روی گزینه اشتباه انجام می شود ‏C1 بررسی فراموش می شود ‏C2 بررسی بطور ناقص انجام می شود ‏C3 بررسی صحیح برروی گزینه اشتباه انجام می شود ‏C4 بررسی اشتباه برروی گزینه صحیح انجام می شود ‏C5 بررسی در زمان نامناسب انجام می شود ‏C6 بررسی اشتباه برروی گزینه اشتباه انجام می شود ‏R1 اطالعات الزم در دسترس نیست ‏R2 ‏R3 اطالعات بصورت اشتباه ارائه شده است بازیابی اطالعات به طور ناقص انجام می شود . ‏I1 تبادل اطالعات صورت نمی گیرد ‏I2 ‏I3 اطالعات اشتباه تبادل می شود تبادل اطالعات بطور ناقص انجام می گیرد ‏S1 انتخاب حذف می شود. ‏S2 انتخاب اشتباه انجام می شود برگه کار SHERPA نام وظیفه شغلی اصلی :تاریخ : جدول شماره : تهیه کننده : وظیفه شغلی نوع خطا نظارت بر میزان سطح آب بویلر عمل کر دی ()A6 شرح خطا پیامQد ناشی از خطا فشردن دکم ه تخلیه به جای دکمه ورود آب به مخزن انفجار مخزن به علت افزایش فشار بخار بازیابی سطح ریسک دارد 2D راهکار کنترلی احتمال وقوع سطح خطر توصیف خطر مکرر( >P <)X<10 ‏A به طور مکرراتفاق می افتد محتمل((x<10-2>1-10 ‏B در طول عمر یک سیستم چندین بار رخ میدهد. گاهگاهی((C x<10-3>2-10 گاه گاهی درطول عمرسیستم رخ می دهد خیلی کم((D x<10-2>1-10 احتمال وقوع آن درطول عمر سیستم خیلی کم است غیرمحتملx<10-4 ‏E احتمال وقوع آن درطول عمرسیستم آنقدر پایین است که می توان آن را در حد صفر فرض کرد. نوع خطر طبقه تعریف فاجعه بار 1 مرگ و میر یا از بین رفتن سیستم بحرانی 2 جراحات بیماریهای شغلی یا آسیبهای وارده به سیستم شدید است مرزی 3 جراحات بیماریهای شغلی یا آسیبهای وارده به سیستم کوچک است. جزئی 4 جراحات بیماریهای شغلییا آسیبهای وارده به سیستم خیلی کوچک است. شدت خطر احتمال وقوع فاجعه بار ()1 بحرانی()2 مرزی()3 جزئی()4 مکرر()A ‏A1 ‏A2 ‏A3 ‏A4 محتمل()B ‏B1 ‏B2 ‏B3 ‏B4 گاه به گاه(C 1 )C ‏C2 ‏C3 ‏C 4 ‏D1 ‏D2 ‏D3 ‏D4 غیرمحتمل(E 1 )E ‏E2 ‏E3 ‏E4 خیلی کم()D معیار ریسک طبقه بندی ریسک ‏A,1B,1C,2A,2B,3A1 غیر قابل قبول ‏D,2C,2D,3B,3C1 نامطلوب ‏E,2E,3D,3E,4A,4B1 قابل قبول ولی با نیاز به تجدید نظر ‏C,4D,4E4 قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر با تشکر از توجه شما