پاورپوینت خونریزی رحمی غیر طبیعی - Abnormal uterine bleading

 خونریزی رحمی غیر طبیعی Abnormal uterine bleading(AUB)  خونریزی غیر طبیعی از واژن یکی از مشکالت شایعی است که در بخش زنان و مطب های خصوصی گریبان گیر پزشکان می باشد. ‏ .1 .2 .3 .4 خونریزی غیر طبیعی از واژن در چهار رده می باشد: قبل از بلوغ بلوغ سنین باروری بعد از یائسگی AUBقCبلاز بCCCلوغ ‏ ‏ ‏ قبل از وقوع منارک که در دختران زیر 9سال رخ نمی دهد هر گونه خونریزی باید مورد ارزیابی قرار گیرد. شروع خونریزی های قاعدگی قبل از جوانه زدن پستان نادر است خونریزی واژینال در غیاب خصوصیات ثانویه جنسی باید به دقت مورد ارزیابی قرار گیرد. علل خونریزی در این گروه سنی از عواملی که از نظر طبی بدون خطر هستند تا بدخیمی هایی که ممکن است مرگ آفرین باشد متغییر هستند Cت ‏AUBقCبلاز بCCCلوغ در دو دورCه CقCابCلبCCررCسCیاCس : .1 .2 دوران نوزادی دوران بعد از نوزادی دوران نوزادی ‏ ‏ در دوران نوزادی خونریزی واژینال نادر است جز اینکه در چند روز اول تولد خونریزی خفیفی ممکن است رخ دهد که علت آن افت ناگهانی سطوح باالی استروژن های مادری در خون نوزاد پس از تولد است و نیاز به هیچ اقدامی نمی باشد و خودبخود قطع می شود در کودکان گاهی اوقات تعیین منشا خونریزی مشکل است و ممکن است خونریزی با منشا ادراری و با منشا گوارشی اشتباها خونریزی واژینال تلقی می شود تشخص افتراقی .1جسم خارجی .2واژینیت .3تروما .4بلوغ زودرس .5تومور واژن .6ضایعgات ولو ولویت-تروما-لیکن اسکلروزیس-کوندیلوما- مولوسکوم کونتاژیوزوم-پروالپس gپیشابراه -7استفاده از استروژن های اگزوژن جسم خارجیC ‏ ‏ ‏ جسم خارجی در واژن از علل شایع خونریزی واژینال است که ممکن است چرکی یا خونی باشد. هشدار: وجود جسم خارجی در واژن یک بچه ممکن است سوءاستفاده جنسی باشد تروما در ترومای وارد به ناحیه ولو و واژن بچه اولین احتمال سواستفاده جنسی است افتراق ترومای عمدی با غیر عمدی: تروما غیر عمدی:ناحیه قدامی ولو را درگیر میکند تروما عمدی :به صورت ضایعات نفوذ کنندهای تظاهر میکند که به فورشت ضربه میزند واز حلقه بکارت میگذرد بلوغ زودرس گاهی اوقات بلوغ زودرس به صورت خونریزی واژینال در غیاب خصوصیات ثانویه جنسی رخ میدهد هرچند بروز جوانه پستانی یا رویش gموی عانه نسبت به خونریزی واژینال شایع تر است تومور واژن ‏ از علل نادر خونریزی واژینال در بچه ها است ‏ شایعترین تومور واژن در سنین قبل از بلوغ رابدومیوسارکوما میباشد که با خونریزی واژینال و یک توده شبیه انگور مشخص میشود تومورهای تخمدانی که از نظر هورمونی فعال هستند میتوانند منجر به پرولیفراسیون اندومتر و خونریزی واژینال شوند ‏ هورمونهای Cاگزوژن ‏ خوردن بیش از حد استروژن به صورت تصادفی (مسمومیت) ‏ مصرف بیش از حد استروژنهای موضعی برای درمان ولوواژینیت یا اتصال لبهای ولو ضایعات ولو ‏ تحریک ولو ممکن است منجر به خارش همراه با خراشیدگی و ماسراسیون پوست ولو وشقاق هایی گردد که ممکن است دچار خونریزی شوند ‏ تظاهر کالسیک پروالپس پیشابراه به صورت توده ای است که به طور متقارن پیشابراه را احاطه میکندکه میتواند به صورت حاد با یک توده دردناک که ممکن است شکننده باشد یا مختصری خونریزی بدهد خود را نشان بدهد که میتواند با مصرف استروژنهای موضعی درمان شود  وجود ضایعات کوندیلوما در ولو در 3-2سال اول زندگی ممکن است ناشی از انتقالعفونت مادر مبتال به HPVبه بچه در حوت و حوش تولد باشد ‏ هشدار : وجود کوندیلوما در ولو یک بچه باید احتمال سواستفاده جنسی را در ذهن پزشک مطرح کند ‏  لیکن اسکلروزیس شایعترین ضایعه سفیذ ولو است ودر هر سنی رخ میدهد هرچند شایعترین سن بعد از یائسگی است ‏ تشخیص قطعی با بیوبسی انجام میگیرد نحوه برخورد با بچه مCبتال به خونریزی واژینال .1 .2 .3 معاینه فیزیکی دقیق :همراه با معاینه عمومی ومعاینه لگنی و ژنیتال باید شرح حال دقیق از والدین وخود بچه گرفته شود سونوگرافی :درصورت شک به توده تخمدانی یا واژینال –اولین مطالعه تصویربرداری در ارزیابی خونریزی واژینال باید سونوگرافی باشد درمان :بسته به علل مختلف درمان مناسب انجام میشود  AUBدوراCنبCCCلوغ برای ارزیابی خونریزی واژینال دوران بلوغ اشنایی وشناخت سیکلهای قاعدگی نرمال ضروری است سیکل قاعدگی نرمال : شامل دو سگمان سیکل تخمدانی وسیکل رحمی میباشد که هرکدام شامل دو فاز فولیکوالر و لوتئال میباشد درطی 2سال اول بعد از منارک اکثر سیکلها فاقد تخمک گذاری اند ودرمحدوده ی 42-21روزه رخ میدهند  تغییر در طgول gمدت سیکلهای قائدگی بیشتر ناشی از تفاوت gدر طول مدت gفاز فولیکوالر است طول مدت فاز لوتئال تقریبا ثابت است یک سیکل قاعدگی نرمال از 35-21روز متغییر است اکثر دختران در انتهای دومین سال شروع خونریزی قاعدگی دارای سیکل های همراه با تخمک gگذاری میشوند مشخصات خونریزی نرمال ماهانه : مدت زمان خونریزی 6-2روز (متوسط )4/7 مزان خونریزی ( 60CC-20متوسط )35CC  سیکلgهایی که طوالنی تر از42روز یا کوتاهتر از 21 روز هستند و خونریزی هایی که بیش از 7روز طول میکشند به خصوص gبعد از دوسال از شروع منارک باید غیرطبیعی درنظر گرفت الگوهای AUB منوراژی:خونریزی ماهانه بیش از 80سی سی هیپرمنوره:بیش از 7روز خونریزی در طی قاعدگی هیپومنوره:سیکلهای منظم خونریزی که میزان ان از حد طبیعی کمتر است  ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ اولیگومنوره:اپیزودهای نامنظم خونریزی که با فواصل بیش gاز 35روز رخ میدهد پلی منوره :سیکل منظم خونریزی با فواصل کمتر از 21روز متروراژی:خونریزی نامنظم درهر زمانی بین خونریزی های ماهیانه منومتروراژی:خونریزی بیش از حد وطوالنی که در زمان نامنظم وبا فواصل مکرر رخ میدهد توجه: خونریزی مکرر بیش gاز 80سی سی درهر سیکل منجر به انمی میشود تشخیص های افتراقی ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ عدم تخمک گذاری حاملگی هورمونهای اگزوژن اختالالت هماتولوژیک عفونتها اختالالت اندوکرین به خصوص اختالالت اندروژن واختالل درکار تیرویید اختالل در کار کبد علل اناتومیک عدم تخمک گذاری ‏ یکی gاز علل شایع AUBدرنوجوانان میباشد وخونریزی ناشی gاز ان در نتیجه پدیده ای به نام ESTROGEN BREAK THROUGHرخ میدهد ‏ براساس gاین پدیده در غیاب تخمک گذاری وعدم ایجاد پروژسترون اندومتر به صورت پرولیفراسیون جواب میدهدو رشد اندومتر بدون ریزش پریودیک منجر به تخریب بافت شکننده ی اندومتر میگردد ‏ سطوح نسبتا پایین تحریک استروژن منجر به خونریزی نامنظم و طوالنی gمیشود در حالیکه سطوح پایدار وباالی استروژن منجر به اپیزودهای امنوره که به دنبال ان خونریزی حاد وشدید رخ میدهد میشود  شرایطی که با عدم تخمک گذاری و AUBمتعاقب ان همراه است: اختالالت خوردن تمرین فیزیکی شدید بیماری مزمن استفاده از الکل و سو استفاده از مواد دارویی دیگر استرس بیماری تیرویید : هیپوتیروییدی هیپرتیروییدی دیابت سندرم های هیپر اندروژنیسم به خصوص سندرم تخمدان پلی کیستیک()PCO حاملگی ‏ حاملگی در یک دختر نوجوان که با AUBمراجعه میکند محتمل است شایعترین علت AUBدر حاملگی : سقط خود به خودی حاملگی نا به جا حاملگی موالر هورمونهای برونزا ‏ همه ی انواع روشهای gهورمونی جلوگیری از حاملگی از قرصهای ترکیبی ومینی پیلهای صرفا پروژسترونی تا پج های جلوگیری از حاملگی gحلقه ها وسایل داخل رحمی و کنتراسgپتیوهای تزریقی وکاشتنی ممکن است با خونریزی غیر طبیعی همراه باشgد ‏ با وجود این نباید پنداشgت که تمام خونریزی هایی که در حین استفاده از روش های هورمونی رخ میدهد ناشی از همان روش اسgت وباید علل موضعی خونریزی مانند سرویسیت یا اندومتریت هم gدر نظر گرفت  اختالالت هماتولوژیک : یکی از عللی است که میتواند منجر به خونریزی شدید شود ‏ شایعترین اختالالت انعقادی منجر به ‏AUBشدیددرنوجوانان : پورپورای ترومبوسایتوپنیک ایدیوپاتیک ()ITP بیماری فون ویلبراند()VWD •عفونتها ‏ سرویسیت از علل عفونی شایع AUBاست ‏ خونریزی نامنظم یا پس از نزدیکی میتواند با سرویسیت کالمیدیایی همراه باشد ‏ نوجوانانی که ازنظر جنسی فعال هستند بیشترین میزان PIDرا نسبت به سنین دیگر دارند اختالالت اندوکرین ‏ شایعترین اندوکرینوپاتولوژی در زنان اختالالت اندروژن میباشد که عبارت است gاز : سندرم تخمدان پلیکیستیکg هgیپراندروژنیسم فانکشنال تخمدانی ‏ ‏ ‏ هgیپر پالزی مادرزادی ادرنال عالیم ان شامل : اکنه هیرسوتیسم و AUBمیباشد که اغلب gاین موارد به اشgتباه در دوران نوجوانی حاالت طبیعی در نظgر گرفته میشود  حتی در موارد خفیف اختالالت اندروژن باید مداخالت درمانی صورت بگیرد چون این اختالالت میتوانند منجر به دیابت کانسر اندومتر و بیماری عروقی مغز شود ‏ درمواردی که چاقی هیرسوتیسم واکنه وجود دارد باید بررسی شروع شود چون اگر زود شروع شود ودرمان مناسب انجام گیرد این اختالالت تا حدودی قابل برگشت هستند ‏ تغییرات رفتاری مثل رژیم غذایی و ورزش باید شدیدا مورد تشویق قرار گیرند ‏ نشانه های مقاومت به انسولین هم باید به شکل صحیح بررسی و درمان شوند اختالل در کار کبد میتواند منجر به اختالل در تولید فاکتورهای انعقادی و ایجاد AUBشود ‏ علل اناتومیک ازمیان انومالی های انسدادی ژنیتال –ابنورمالیته های مولرین مانند سپتوم طولی انسدادی واژن یارحم دوشاخ میتواند عامل هماتوکولپوس یاهماتومتر باشند اگر این انومالی های انسدادی یک مجرای خروجی کوچک داشته باشند ممکن است با ترشحات تیره پایدار ومتمایل به قهوه ای مثل خون کهنه خود را ظاهر کنند ارزیابی تاریخچه دقیق معاینه فیزیکی روشهای ازمایشگاهی و پاراکلینیکی تست حاملگی ‏CBC –PLT ‏PT-PTT کشت ترشحات سرویکس gاز نظر گونوره تستهای تیروییدی سونوگرافی لگن سی تی اسکن و ام ار ای روشهای درمانی اگر با ارزیابی ها وتست های ازمایشگاهی تشخیص خاصی داده نشد درمان بر حسب عدم تخمک گذاری صورت میگیرد خونریزی خفیف : .1تجویز ترکیبات اهن به صورت خوراکی .2هورمون درمانی : استفاده از OCPنوع LD -21روز مصرف و 7روز قطع به مدت 6-3ماه استفاده از ترکیبات پروژسترونی (5 -10 :)MPA میلی گرم به مدت 13-10روز هر 2-1ماه خونریزی حاد به میزان متوسط ‏ رژیم موثر در این حالت OCP :هر 6ساعت یک عدد به مدت 7-4روز ‏ پس از گذشت 7-4روز دارو باید قطع شود تا خونریزی ناشی از WITHDRAWALانجام شود ‏ وبرای کنترل خونریزی که ممکن است شدید باشد بیمار روی رژیم نگهدارنده ی روزانه یک OCP-LD قرار داده میشود (به مدت 6-3ماه) ‏ خونریزی حاد به میزان شدید این خونریزی gبیشتر ریشه در بیماری فون ویلبراند و اختالالت پالکتی اقدامات الزم : بستری ‏NPO سرم تعیین گروه خونی و کراس مچ و رزرو خون ‏CBC –PT –PTT استروژن کنژوگه ترانسفیوژن خون سgونوگرافی لگن وکورتاژ هوCرمCون دCرمCانی Cدر خوCنریزیC شدید ‏ ‏ ‏ استروژن کنژوگه به میزان 25-40میلی گرم IV به صورت هر 6ساعت اگر خونریزی کمتر بود استروژن کنژوگه 2/5میلی گرم هر 6ساعت خوراکی پس از دادن استروژن از قرص MPAروزانه 10میلی گرم یا OCP –HDبه صورتی که قبال گفته شد استفاده شود  AUBدوراCنبCCارورCی تشخیص های افتراقی AUBدوران باروری : حاملگی ‏DUB هورمون های اگزوژن علل اندوکرین لیومیوم پولیپهای اندومتر ضایعات سرویکس اختالالت انعقادی و علل خونی علل عفونی اندومتریوز ادنومیوز نئوپالزی ها بیماریهای کبد جسم خارجی در رحم ()IUD حاملگی شایعترین گروهای سنی که دچار حاملگیهای ناخواسته میشوند عبارتند از : نوجوانان زنان باالی 40سال از مشکالت حاملگی که باعث خونریزی واژینال میشوند میتوان به موارد زیر اشاره کرد : سقط خود به خود حاملگی موالر حاملگی خارج رحمی DUB خونریزیدCیCسفCCونCکسیونCلرCحم ‏ ‏ ‏ ‏ این اصطالح زمانی استفاده میشود که برای AUB هیچ علت خاصی یافت نمیشود اکثرا ناشی از یک مکانیسم عدم تخمک گذاری میباشدبه همین دلیل بیشتر در دختران نوجوان شایع است شایعترین سن درگیری در DUBدوانتهای سنی باروری میباشد هرچه سن دختر در زمان منارک کمتر باشد تخمک گذاری منظم زودتر صورت میگیرد هورمونهای Cاگزوژن ‏ بیشتر زنانی که در سنین باروری هستند به علت فعالیت جنسی از روش های هورمونی جلوگیری از بارداری استفاده میکنند ‏ :OCPخgونریزی BREAK THROUGHدرgطgی 3-1مgاه اوgلاgسgتفادgه در40-30 درgصد اgسgتفادgه کggنندگانرgخ مgیدهد کggه مgعموال gبgggا گggذشgتزgمانازgبgینمgیرود ‏ علل AUBناشی از : OCP مهار تخمک گذاری و ایجاد پدیده ی ESTROGEK BREAK THROUGH .1 .2 شیوع بیشتر سرویسیت کالمیدیایی درمصرف کنندگان OCPوایجاد AUBبه علت سرویسیت ‏ شایعترین نوع AUBبه دنبال OCPلکه بینی است  کپسول های نورپلنت و : DMPA اغلب زنان استفاده کننده از این دو روش در سال اول مصرف دچار خونریزیهای نامنظم میشوند درمان AUBناشی از این روش استروژن کنژوگه یا OCPاست استفاده از NSIDمیتواند باعث کاهش خونریزی شود اختالالت اندوکرین اختالالت تیروئید : هیپوتیروئیدgی وهیپرتیروئیدی درهیپوتیروئیدی منوراژی شایع است درحالیکه در هیپرتیروئیدی اولیگومنوره و امنوره شایعتر است اختالالت تیروئیدی را در موارد زیر اسکرین میکنند : ‏AUB .1 .2اندوه یا افسردگی پس از زایمان .3سندgروم قبل از قاعدگی .4افسردگی  دیابت قندی :دیابت میتواند با عدم تخمک گذاری – چاقی –مقاومت به انسولین-وسطح باالی اندروژن خون همراه باشد ‏ اختالالت اندروژن :در زنان سنین باروری بسیار بیماریهای قلبی عروقی همراه است باید به طور سریع تشخیص داده شده ودرمان مناسب صورت بگیرد ‏ ‏ ‏ ‏ ‏  داروها ‏ داروهایی که منجر به AUBمیشود : .1 پردنیزون .2 .3 تاموکسیفن .4 کومادین .5 هپارین .6 دپو پروورا لیومیوم هCا ‏ لیومیوم های رحمی در نصف زنان باالی 35سال رخ میدهد واکثر این زنان بدون عالمت هستند ‏ مکانیسم AUBدر لیومیوم به خوبی شناخته نشده است اما تئوریهای زیر ثابت شده است : .1 ایجاد زخم روی یک لیومیوم ساب موکوس عدم تخمک گذاری افزایش سطح اندومتر کمپرسیون شبکه های وریدی میومتر واندومتر نزدیک تومور .2 .3 .4  ‏ ‏ ‏ درمان غیر جراحی : لیومیوم های بی عالمت معموال نیاز به جراحی ندارند درلیومیوم عمدتا تحت نظر گرفتن وپیگیری عاقالنه ودقیق بیمار اندیکاسون دارد مداخله درمانی باید برای اندیکاسیون ها و عالیم خاص نگه داشته شود استفاده ازاگونیستهای GNRHباعث کاهشی معادل 60-40درصد درحجم رحم میشود  درمان جراحی : .1خونریزی gزیاد و gکم خونی ناشی از ان درصورgت عدم پاسخ به درمان هورمونی gیاسایر درمانهای gمحافظه کارانه .2درد مزمن همgراه با دیس پارونی یادیسgمنوره شدید واحساس gفشار یا درد در قسمgت تحتانی gشکم .3 درد حاد مانند درgد ناشی از تورسیون میوgم پایه دار یا پروالپس فیبروئید زیر مخاطgی .4 عالیم یانشانه های gادراری gمانند هیدرونفروز ناباروری همراه با میوgم به عنوان تنها یافته غیر طبیعیg .6 سقط gراجعه همgراه با تغییر شگل حفره اندومتر .5 ضایعات سرویکس ضایعات سرویکس به طور عمده خونریزی بین قاعدگی یا خونریزی بعد از نزدیکی ایجاد میکنند مهمترین ضایعات سرویکال : .1پولیپهای اندوسرویکال .2ضایعgات عفونی سرویکس مثل کوندیلوما زخمهای ناشی از HSV .3سرویسیت ها به خصوص سرویسیت کالمیدیایی .4کیستهای نابوتین ‏EVERSION .5سggروgیgکس علل هماتولوژیک ‏ AUBهایشggدید بgggایدذgهنپgggزشgکرا مgعطوفبgggه عللهgماتولوژgیgکنggماید: ‏ اختالالت انعقادی مثل فونویلبراند ‏ بدخیمی های خونی مثل لوسمی ها ‏ اختالالت پالکت مثل ترومبو سیتوپنی علل عفونی ‏ سرویسیت ها به خصوص سرویسیت کالمیدیایی ‏ اندومتریت وPID نئوپالزیها ‏ کانسر سرویکس ‏ هیپرپالزی اندومتر ‏ کارسینومای اندومتر ‏ نئوپالزی واژن  مهمترین تشخیص های افتراقی خونریزی پس از نزدیکی درسنین پس gاز باروری : ‏ سرویسیت کانسر سرویکس ‏ خونریزی پس gاز نزدیکی در سنین باروری باید ناشی از کانسر سرویکس gتلقی شود مگر اینکه خالفش gثابت شود ‏ روشهای درمانی در AUB روشهای غیر جراحی الف : NSAID S:مانند ایبوبروفن و مفنامیک اسید خونریزی قاعدگی را 50-30درصد کاهش میدهند ب : OCP :به خصوص نوع LDدرکاهش خونریزی قاعدگی موثر است پ :پروژستین ها ت :قرصهای مدروکسی پروژسترون استات با دوز 10میلی گرم به مدت 10روز در هر ماه خونریزی ناشی از WITHDRAWALرا تحریک میکند واز ایجاد هیپر پالزی اندومتر به دنبال عدم تخمک گذاری جلو گیری میکند ث:ترکیبات طوالنی اثر :دپو برای ایجاد امنوره در زنانیکه در ریسک خونریزی شدید قرار دارند ج :امپولهای پروژسترونی :به صورت دوز واحد 100-50میلی گرم چ: IUD:در اروپا ای یو دی با ترکیب پروژستینی برای درمان خونریزی در زنانیکه تشخیص DUB برای انها گذاشته شده است استفاده میشود که خونریزی قاعدگی ودیس منوره را کاهش میدهد  ‏ ‏ روش gهای جراحی هم برای بیمارانی که درمان دارویی نا موفق باشد یا کنتر اندیکاسیون داشته باشد استفاده میشود  AUBیCCائCسگی تشخیص های gاgفتراقی gخونریزی gیائسگی : علل خوش خیم : .1هورمون های gاgگزوژن .2اندوgمتریت و gیا واژgینیت اتروgفیک .3پولیپ های اندgومتر یاسgروgیکس .4تروما علل بدخیم : .1کانسر اندوgمتر .2هیپرپالزی gاندومتر .3کانسر سروgیکس .4بدخیمی gهای تخمدان  درمان جایگزینی با هورمون های جنسی ممکن است منجر به خونریزی درزنان یائسه شود ‏ پولیپهای اندومتر وابنورمالیته ها ی دیگر میتوانند در زنانی که تاموکسیفن دریافت میکنند دیده شود ‏ حداقل ¼ زنان یائسه که دچار خونریزی واژینال هستند یک ضایعه نئو پالستیک دارند بنابراین باید بذخیمی ها R/Oشوند به خصوص کانسر اندومتر تشخیص ‏ گرفتن تاریخچه و معاینه لگنی :برای تشخیص ضایعات لوکال ‏ پاپ اسمیر :برای ارزیابی سیتولوژی ‏ نمونه گیری از اندومتر ‏ سونو گرافی لگن ‏ هgرگونه خونریزی واژینال بعد از یائسگی به شرطgی که هورمون تراپی نشده باشد باید با نمونه گیری از اندومتر ارزیابی شود