پاورپوینت مانیتورینگ بیهوشی

صفحه 1:


صفحه 2:
ی ۲ موفیتورینگ بیهوشی * مونیتورینگ بیماران بیهوش جهت جمع آوری اطلاعات زیرطراحی می شود: ۱- همستاز فیزیولوژیک ۲- پاسخ ها به اقدامات درمانی زگره سالیب ابزآرزتیهوشی تعریف مونیتورینگ: اطلاعی زود هنگام از تغییرات نامناسب يا انحرافات را پیش از بروز تغییرات غیرقابل برگشت فراهم می کند. مهمترین مانیتور در اتاق عمل. متخصص بیهوشی دقیقی است که به طور مداوم اطلاعاتعیتی و حسی,را اژ:بیناز ببهوش اخذ می کنده: این:دقت.با ایبستفاده از ابزار مونیتورینگ طراحی شده افزایش می يابد. 

صفحه 3:


صفحه 4:
الکترو کاردیوگرافی ‎ECG *‏ برای سنجش ریتم و تعداد ضربان قلبی کاربرد دارد و نيز جهت تعیین ایسکمی قلبی استفاده می شود . لیدهای اندام دو قطبی استانداره شامل 1 , 11 , 11 و لیدهای تک قطبی تقویت شده شامل ۵۷۳ , ,۵۷۳,۵۷ می باشند که تصاویر مهم ولی محدود از میوکارد را ترسیم می کننداز آن جهت که محور الکتریکی ‎Ta‏ موازی امواج دپولاریزاسیون دهلیزی و بطنی می باشد بیشتر به عنوان لید استاندارد استفاده می شود . 

صفحه 5:
: ‏يك3)ر )1 طبیعی متشکل از‎ ٠ ۱- موج ۳: شامل یک موج دپولاریزاسیون حاصل از گره دهلیزی بطنی می باشد. ۲- فاصله ی *1 3 : زمانی که ایمپالس از گره دهلیزی بط نی و از راه باندل هیس از طریق الیاف پورکنژ به بطن می رسد. ۳- 0188) : دپولاریزاسیون بطن ۴- موج : رپولاریزاسیون بطن ٩ ‏۵-سگمان‎ 

صفحه 6:


صفحه 7:
شواهدی از ایسکمی میو کارد 206 » ایسکمی را به وسیله ی تغییرات در میزان رپولاریزاسیون بافت متیوکارد ایسکیمیک نشان می دهد: که معمولاً وج آذر ابتدا متقی‌می شود و به دنبال آ تغییرات قطعه ی ‎٩‏ به هنگام بدتر شدن ایسکمی رخ می دهد و در نهایت نکروز میوکارد با تولید امواج 64 نشان داده می شود. 

صفحه 8:
فشار خون سیستمیک ۱- شایع ترین تکنیک سنجش فشارخون عمومی . روش 6601 1118-10 تعبیه یک کاف باد شونده به دور یک عضو) می باشد که از روی نبض اندازه گیری می شود.کاف تا حدی باد میشود که نبض دیستال آن از بین رود.سپس خالی شدن کاف شروع میشود تا زمانی که نبض پدیدار شود.این فشار خون سیستولیک است ۲- اندازه گیری کورتوکوف شامل ۵ فاز می باشد الف- اولین صدایی که در طی خالی کردن کاف فشارخون شنیده فى شود فسارخون سيسعوليك عى ياقدم 

صفحه 9:
ب وج - وقتى كاف بيشتر خالى مى شود صدا از لحاظ كيفيت تغيير مى کند. د- با بروز ناگهانی صدای ما فل ایجاد می شود. ه - عدم وجود هر نوع صدا (اين فاز به عنوان فشارخون دیاستولیک شناخته می شود) 

صفحه 10:
#نکات لازم: ‎-١‏ كاف را نبايد محكم ‎٠‏ به دور مفصل . برآمدگی استخوان يا عصب سطحی (عصب اولنار و يرونئال) بست. ‏۲- در کاربرد طولانی مدت کاف ۰ محل کاف را به طور دوره ای چک کرد. ‏۳- رعایت سایز کاف فشارخون(یک کاف بسیار کوچک سبب خواندن فشار ‏یار بالا و یک کاف بزرگتر ممکن است باعث نشان دادن کمت ‏فشارخون گردد) ‏۴- پهنای مناسب کاف ۰ /۴۰ دور بازو باشد. ‎۳ ‎ ‏وضعیت در سنجش میزان فشار خون درنظر گرفته شود. ‎ ‎ 

صفحه 11:
1 روش اوسیلومتریک غییرات اوسیلاسیون روی عقربه فشار سنج شاخصی برای تعیین فشار خون می باشد. 1 تاجایی پر میشود کهنوسانات عقربه مشاهده نشود.اینجا فشار خون سیستول است .کاف به تدریج خالی میشودتا بیشترین نوسانات اتفاق بيفتد.اين فشار متوسط شریانی است.از طریق این روش نمی توان فشار خون دیاستولیک را ؟- روش 12112233312 وسيله ى سنجش فشارخون خودكار با استفاده از روش اسيلومتريك مى باشد كه از روش اوسيلومتريك جهت تعيين فشار خون بهره مى برد #نکته: فشار دیاستولیک با وسایل خودکار معمولاً حدود ۱۰ میلی متر جیوه بالاتر آز تستجش مستقيع شريانى است. 

صفحه 12:
۵- روش ۳1001906161۲ در این روش از دیواره شریانی بدون فشار استفاده مى شود. معمولاً كاف بر روى انكشت قرار می گیردوتا جایی باد میشود که فشار بین دیوارهای شریان انگشتی مساوی صفر شود: فشارخون براساس تغییرات شدت تور که از انگشت:مبتقل میشود انندازه كيرى د.در مقایسه با اندازه گیری مستقیم فشار خون شریانی فینومتر بسیار دقیق ا ۴-۲ میلی مترجیوه اخلاف دارند. ۶- مانیتورینگ مستقیم فشار شربانی این مانیتورینگ مداوم فشارخون با تعبیه ی یک کانتر در یک شریان محیطی متصل به سیستم ترانسدیوسر و نمایش آن انجام می شود. 

صفحه 13:
#موارد کاربرد: الف- طی بای پاس قلبی ریوی ب- به هنگام نوسان وسیع قابل انتظار در فشار خون ج- به هنگام لزوم کنترل دقیق فشارخون قتی نیازبه آنالیز نمونه های چند گاز خونی می باشد. 

صفحه 14:
#عوارض ناشی از کانولاسیون ن الف- ایسکمی دیستال ب- عفونت ج- خون ریزی #نکته: شایع ترین محل انتخابی ۰ شریان رادیال می باشد. - دلایل انتخاب این شریان: الف-نزدیک سطح پوست قرار گرفتن ب- داشتن حداقل عوارض به دلیل وجود جریان های کولترالهای(جانبی) وسیع در این شریان 

صفحه 15:
#سایر شریانهای قابل قبول جهت مانیتورینگ فشار خون شامل:شریانهای ‎LST»‏ اگزیلاری. دورسالیس پدیس و فمورال می باشد. #ترانسدیوسریک سخت افزار ضروری جهت مانیتورین تقیم فشار می پاشد که در سطح مرتبط با مرکز قلب تعبیه شده وبه ازای هر۱۵ سانتی مستر ارتفاعی که ترانس دیوسر بالا يا پایین رود بسک تغییر ۱۰ میلیم‌تر جیوه درفشار ایجاد می شود. 

صفحه 16:
err. * مانیتوربنگ(2۷)) جهت ارزیابی عملکرد بطن ‎cul,‏ یا نشان دادن عملکرد طن جب :وقتى که ازتباطی میان عملکره جطن چپ و راست وجود دارد مذ ‎saath‏ طبیعی آن. ۷-۲ میلیهتر جیوه است. ‏فشار پر شدگی نشان دهنده حجم قلب است.حجم کافی باعث انقباض موثر ‏قلب میشودوقتی بطن کم پرشود تغییرات زیاد حجم افزایش اندکی در فشا ‏وريد مراكزيي اج مسكدد امأ وقتى حجم بعلن ز زیاد پرشده باشد تغییرات کم ‏حجم ‏نارا زياد بالا ميبرد ‎ ‏و شیب های حاصل از 6۷ شامل: ‏۱- موج 2 : نشانگرافزایش فشاردهلیز راست طی فازانقباض دهلیزی است ۲- موج ) : حاصل از برآمده شدن دریچه ی تریکوسپید(سه لتی) بسته. به داغل دهلیز راست طی شروع سیستول بطنی می باشد. ‎ 

صفحه 17:
۳- شیب 26 : طی سیستول بطنی رخ می دهد و نشانگر پرشدگی دهلیز به هنگام بسته بودن دریچه ی تریکوسپید می باشد.. ۴- شیب : وقتی دریچه ی تریکوسپید باز می شود ودهلیز شروع به خالی شدن می کند ترسیم می گردد. = 38 5 

صفحه 18:
بالینی: ‎wll cla a‏ 1 اخل عروقی دا یلبی وضعیت حجم کمک به ارزیلب شریانی تميهاى شري نیتورینگ دیسریتمیها مونیتوری ت راست دریچه هاى سمت ر نقایص دریچ تامپوناد ایسکمی 

صفحه 19:
© محل هاى كذاشتن كاتتر #ورید زوگولر داخلی راست #ورید ژوگولر داخلی چپ #ورید ساب كلا وين #ورید ژوگولر خارجی #ورید انته کوبیتال 

صفحه 20:
موفقیت بالا راه مستقیم و کوتاه تا دهلیز راست عوارض کمتر نسبت به وريد ساب كلاوين همجنين قله ريه راست يايين تر بوده 

صفحه 21:
#نکته : در تامپوناد قلبی» یک موج سب)برجسته همراه ازدست رفتن شیب نزولی ۷ نمایان می شود. رگورژیتاسیون تریکوسپید. موج برجسته ی ۷-) را به وجود می آورد. یلاسیون دهلیزی ‏ موج ۵ ناپدید و توسط یک موج » قابل توجه جایگزین می گردد. 

صفحه 22:
vale ٠ خونریزی(< خوذ ‎oe‏ خونریزی در 7 7 صورت استفاده از ‎ae‏ اده از داروهای ض 1 0 ی ضد انعقاد ۳ ۳ صورت جایگیری ذ یگیری نادرست باعث پارگ يال ز گی دهلیز یا بطن یا بطن راست ست ميسود :. 

صفحه 23:


صفحه 24:
Proximal Port ‏هه‎ Port to the Thermistor Port to the Balloon ‏سس ی‎ Distal Port ® Pulmonary Artery Superior Vena Cava __ Right Atrium Right Ventricle 

صفحه 25:
کاتتر شریان ربوی * یک لوله ی پلاستیکی 110 ۲۲۱/) حاوی ۴ لومن جداگانه می باشد. نوک کاتتر یک بالن دیستال با ظرفیت حجمی 1/5 ۲۱۲ دارد. * کاربرد های بالینی: ۱-عملکرد ضعیف بطن چپ ۲-"رزیابی حجم مایع داخل عروقی ۳- ارزیابی پاسخ به تجویز مایع یا تجویز داروها (وازوپرسورها- وازو دیلاتورها و اینوتروپها ) ۴- بیماری دریچه ای قلب 

صفحه 26:
۵- انفارکتوس میوکارد اخیر ۶- سندرم دیسترس تنفسی بالفین ۸25 ۷- ترومای شدید (شک , خونریزی) ۸ - جراحی عروق ماژور(بزرگ) 

صفحه 27:
مجاری : مجرای دیستال . دو مجرای پروکسیمال . مجرای بالون که هرکدام جهت هدفی خاص استفاده ميشوند . مجرای دیچه دار بالون : جهت جلوگیری از برخورد انتهای کانتر با دیواره حفرات قلب و حرکت دادن کانتر به سمت جلو همراه با جریان خون بالن را به مقدار 0.5 تا 1.5 میلی لیتر باه میکنند . 

صفحه 28:
عوارض: دیس ریتمی قلب بيج خوردن کانتر آسيب دريجه هاى قلب پارگی شریان پولمونر 

صفحه 29:
#نکات مهم: الف - فشار انسدادی شریان ریوی یا فشار وج يا (۴۸۵۳) طبیعی ۸ تا ۱۲ میلی متر است اما برون ده قلبی بالاتره اغلب می تواند با افزايش فشاربه ۱۴ تا ۱۸ میلی مترجیوه حاصل شود. یک ‎PAOP‏ بالاتر از ۱۸ می تواند سبب دیس پنه شود. درحالیکه بالات از ۲۰ میلی متز جیوه می توانذ سبب بروز حرکت مایع بسة داضل آلوئولها گردد. پس یک ۳۹0۴ بالاتر از ۲۰ میلی متر جیوه نشانگر ادم ریوی قابل توجه می باشد. 

صفحه 30:
اختلال فشار وريد مرکزی فشار انسدادی شریان GH ‎٠‏ هیپو ولمی کاهش کاهش ‎٠‏ نارسايى بطن جب | فزايش افزايش ‎٠‏ نارسايى بطن راست افزايش بدون تغيير ‎٠‏ امبولى ريه افزايش بدون تغيير ‎٠‏ تاميوناد قلبى افزايش افزايش 

صفحه 31:
اکوکاردیوگرافی امواج ولتراسوند منتشر شده از یک کریستال بيزوالكتريك می باشد که بسه بافت نفوذ می کند . كه اين صداى با فركانس بالا غيرقابل شنيدن است . انرژی ت به سطوح بافت هاى مختلف برخورد مى كند و متناوباً به سمت كريستال بازكشت مى كند. انرزى برخورد به كريستال با توجه ب يزان كاهش ,تأخير زمانى و تغيير فركانس اناليزمى شود. نتايج به صورت اطلاعاتى در مورد سرعت,فاصله ودانسیته در اختیار پزشک قرار میدهد. 

صفحه 32:
انواع اکوکاردیو گرافی 6 نمای تک بعدی از میوکارد را نمایان می کند.بهترین کاربرد ان ن تعیین سرعت ها است. 6 تصویر دو بعدی از میوکارد را نشان می دهد. میتوان تغییرات میوکارد را بلافاصله مشاهده کرد. 

صفحه 33:
داپلر * داپلرزمانیکه پرتواولتراسوندبه یک گویچه قرمز در حال حرکت برخورد میکندتغییر فرکانس انرژی صوتی منعکس شده نشان دهنده سرعت گلبول قرمز است. 

صفحه 34:
انواع داپلر ۱- داپلر موج پالس: از یک کریستال هم برای ایجاد وهم برای دریافت انرژی اولتراسوند بهره می برد. سرعتهای سنجیده شده در اين روش کند هستند و مزیت آنها این است که محل بافت با سرعت سنجیده نده مقاتض,می شود. ۲-داپلرموج مداوم: دراین داپلر از ۲ کریستال - یکی برای خروج اولتراسوند ودیگری برای تعیین انرژی برگشتی استفاده می شود. نابراین اطلاعات را در سرعت های بالاتری کسب می کند. 

صفحه 35:
تصویر برداری داپلر رنگی از روش داپلر با مسوج پالس استفاده می شود - خون جریان یافته به سمت سر ترانسدیوسر به شکل یک سایه قرمز . جریان بعد از آن بصورت آبی و سرعت جریان با سایه های عمیق تر قرمز و آبی . به پزشک کمک می کند تا بهتر جریان خون را با عناصر ساختاری قلب مرتبط نماید. 

صفحه 36:
#با اين دستكاه . غلظت يك محلول(هموكلوبين) رابا شدت نور عبورى از محلول مرقبط مى سنجند كه معمولاً باز ؟ طول موج نسورى اباقت را روشن ميكند ۲ ۱۲۲ نور مادون قرمز #ميزان جذب نور قرمز عبورى از بافت طى سيستول قلبى مربوط به اشباع هموكلو يانى است. يالس اكسى متر ميزان جذبى كه مربوط به خون شريانى نبض دار است را مشخص ميكند. سبس أن را بر ميزان يايه جذب كه مربوط به خون وريدى يا مويركى بدون نبض است تقسيم زء ثبض دار مشاهده میشود, نشان دهنده اشباع اکسیژن شریانی است. 

صفحه 37:
خطاهای اندازه گیری: * بیقر بلس اکسسمتلها از نی مت کدیاطو لول موی سوری کنر ميكند وفقط جذب نور از اکسی هموگلوبین وداکسی هموكلويين را اندازه گیری میکندهر وسیله دیگری که نور را در طول موجهای مشابه جذب کند منجر به خطای اندازه گیری ميشود. * فاکتورهای موثر: * جربان کم خون- حرکت بیمار- نور محیسط -هموگل‌وبین دچار اختلال عملکرد (کربو کسی هموگلوبین - متهموگلسوبین)(1۸۵)- مستیلن بلسو (۶۵/)-موادحاجب داخل عروق (ایندوسیانین. ایندیگو کارمین) -غییر رابطه بین ۴۵02 و5802 (انحراف در منحنی جدایی اکسی هموگلوبین) 

صفحه 38:
پتانسیلهای تحریکی یگنالهای الکتریکی حاصل از سیستم عصبی است.که در پاسخ به تحریکات مختلف (نیدایی نشیوآنی. حسی .حرکتی. ابوجودامی آید وتف پرات:خناش در این پتانسیلها می توانند نقص مسیر نورونی را نشان دهند. 

صفحه 39:
اصطلاحات پتانسیلهای تحریکی ۱- تاخیری یا 12161061 : زمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی ۲- دامنه یا 8۳۳00۱110106 : سنجش پیک موج نشان داده شده از خط يايه ۲- محل تحریک انسیلها به شکل یک سری تغییرات ولتاژ در مقابل زمان نشان داده می شوند. 

صفحه 40:
پتانسیل های برانگیختگی سوماتوسنسوری(555) * معمولاً با تعبیه الکترودهای تحریک کننده در سطح يا زیر جلد نزدی ک اعصاب مدیان یا اولنار دست یا عصب الکترودهای ثبت کننده روی جمجمه یا ال خلف پا مونیتور می شود و نزدیک طناب نخاعی قرار می #هوشبر های استنشاقی سبب کاهش وابسته به دوز در دامنه 95۴۳۴ و افزايش 26116۷ می شود و اکسید نیترو این تمایل را می افزاید. فقط داروهای بلوک کننده عصبی عضلانی بر 95۳5 اثری ندارند. 

صفحه 41:
مصارف بالینی 55۴۳ * مونیتورینگ 9۹2 زمانی که جراحی در ناحیه اعصاب محیطی اصلی . شبکه های عصبی یا طناب نخاعی انجام می شود حیاتی است. * وقتی که ‎latency gus Gob‏ (زمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی متعاقب آن) و کاهش دامنه (کاهش پیک موج از خط پایه) را در ‎SSEP‏ ‏داشته باشیم . نشانه ی آسیب عصب می باشد. 

صفحه 42:
کاپنو گرافی 

صفحه 43:
موارد کاربرد کاپنوگرافی ۱- اثبات ونتیلا سیون بیمار ۲- تخمین 03602 ۳- ارزیابی فضای مرده 

صفحه 44:
فازهای کاپنوگراذ._ ۱- پایه دمی ۲- صعود بازدمی ۳- کفه بازدمی ۴- نزول دمی #یک موج دی اکسید کربن مداوم. وجود لوله ی تراکئال در تراشه را تأييد می کند. 

صفحه 45:
علل تغییر در غلظت دی اکسید کربن بازدمی : ‏افزايش‎ ٠ ‏هیپوونتیلاسیون . هیپرترمی بدخیم. عفونت. بیکربنات. گاز‎ * . ) ‏لاپاراسکوپی. تنفس مجدد(۲۵۵۲6۵1۳۱۳0‎ ۶ کاهش: ۶ هیپر ونتیلاسیون. هیپوترمی. برونده قلبی پایین. آمبولی ریه. جدا شدن یا در امدن لوله. ایست قلبی 

صفحه 46:
EEG اکثر ابزارهای طراحی شده جهت مانیتور فعالیت الکتریکی مغز » جهت ارزیابی اثر هوشبر . فعالیت 262 را از الکترودهای واقع بر پیشانی بیمار ثبت می کنند که خود به سه دسته تقسیم می شوند: ۱- 63 را خودبخود پروسس می کنند ۲- فعالیت الکترومیوگرافیک (15) دارند. ۳- پاسخ های بر انگیخته را به تحریکات شنوایی کسب می کنند. 

صفحه 47:
BIS 903 90 b Bispectral Index #عدد 100. 815 نشانه ی حالت بیداری یا (2۷۷316) می باشد. #عدد 8/5 يايينتر از ‎5٠‏ بيانكر حالتى مى باشد كه در آن بيمار ناتوان از پاسخ به فرمانهاى كلامى است. #عدد 8/15 بالاتر از ۷۰ مرتبط با احتمال بالاترى از آكاهى مى باشد. #اعداد 815 بين 58 تا ‎2٠‏ بطور كلى تصور مى شود كه براى يك بيمار نسبتاً سالم تحت بيهوشى عمومى روتين و جراحى ايده آل است. #مونيتور 815 . مستعد آرتيفكت و تغيير مى باشد و فاكتور هاييى نظي هیپوترمی و اثر 063 بر سیگنال ۶65 هم مى تواند كاربرد 815 را مختل نمايد و در ضمن نارسايى كبدى هم مى تواند بر آن اثر داشته باشد. 

صفحه 48:
اختلالات دما از حوادث شایع حین عمل در طی روشهای جراحی است 

صفحه 49:
۱- حالت بدون پوشش بیمار ۲-هوشبرهای عمومی تزریقی که خود به دو صورت عمل می کند: الف- در ساعت ۱.۵-۱افت دمای مرکزی بدن به دلیسل سرکوب عملکرد تنظیم مرکزی دما واتساع عروق می باشد. ب-پین:از:ساعت اول کاهش كرماى يدق ناتوىيبة'فاكتورقايى نظلين: تمای: محیظو انذاژه برش جزاحی ادامة. می ‎daly‏ 

صفحه 50:
# هیپوترمی خفیف می تواند ریکاوری ازبیهوشی را به تعویق اندازد. * لرز مى تواند مصرف اکسیژن . فشار خون عمومی و ضربان قلب را بالا پبرد. # لرز می تواند در بیماران مسن به دليل افزايش مصرف اكسيزن » ايسكمى ميوكارد كردد. # هیپوترمی عمیق تر می تواند ایجاد دیس ریتمی قلبی کند. زمان انعقاد و بهبود زخم نیز مختل ميشود. 

صفحه 51:
۱- مهمترین مونیتور دمای مرکزی . کانتر ۳۸۵ می باشد. ۲- غشای تمیانیک(دمای خون را در شریان کاروتید می سنجد) ۳- دمای مایع مثانه ۴- دمای رکتوم ۵- مونیتور دمای مری ۶- دمای زیر بغل ۷- دمای پوست #دمای زیر بغل و پوست بسیار مستعد خطا می باشند. 

صفحه 52:
مونیتورینگ ماده هوشبر مونیتورینگ غلظت های دمی و بازدمی هوشبرهای استنشاقی برای تعیین وتایید مقدار دارویی که به بیمار میرسد ضروری است.خطا در انتخاب وتعیین مقدار هوشبر استنشاقی میتواند منجر به موربیدیتی قابل توجهی شود. شیوه ها: ۱- اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک(یک اشعه مادون قرمز نور با طول موج ‎cm 3/3‏ ۲- اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک(یک اشعه مادون قرمز با طول موج ۷ تا ۱۳ ‎qm‏ ۳- اسپکترومتری ۷1۵55 (یونیزه کرده ی نمونه گاز و سپس ذرات یونیزه روی یک حه مفناطیس افتاده و به علت تفاوت وزن اتمی اجزاء یونیزه . نوع هوشب مشخص می شود) 

صفحه 53:
¥- اسپکترومتری 501161110 ‎Raman‏ (یک اشعه منتراکم ازانور به داخل یک نمونه گاز می تاباند . آزاد شدن یک فوتون و یک مولکول گاز باعث می شود فوتون مشخصات انرژی خود را تغییر دهد و در یک طول موج متفاوت معمول برای گاز ویژه ساطع شود) 

صفحه 54:


دانشکده پیراپزشکی مونیتورینگ بی هوشی 1 مونیتورینگ بیهوشی • مونیتورینگ بیماران بیهوش جهت جمع آوری اطالعات زیرطراحی می شود: -1همستاز فیزیولوژیک -2پاسخ ها به اقدامات درمانی -3عملکرد مناسب ابزار بیهوشی • تعریف مونیتورینگ :اطالعی زود هنگام از تغییرات نامناسب یا انحراف88ات را پیش از بروز تغییرات غیرقابل برگشت فراهم می کند. • مهمترین مانیتور در اتاق عمل ،متخصص بیهوشی دقیقی است که به طور مداوم اطالعات عینی و حسی را از بیمار بیهوش اخذ می کند .این دقت با اس888تفاده از ابزار مونیتورینگ طراحی شده افزایش می یابد. 2 • استاندارد های مانیتورین88گ پای88ه بیهوش88ی ،توس88ط انجمن متخصص88ین بیهوشی آمریکا تطبیق یافته اس88ت .طب88ق این اس88تانداردها ،اس88تفاده از پالس اکسی متری ،ک88اپنوگرافی ،آن88الیزر اکس88یژن ،آالرم های قط88ع ، سنجش دمای ب88دن و ECGطی دوره حین عم88ل توص88یه یا اجباری شده است و باید کنترل فشار خون و ضربان قلب هر 5دقیق88888ه ارزیابی گردد. * نکته :وسایل مانیتورینگ نباید بر اساس هزینه ی آنها انتخاب یا رد شود. 3 الکتروکاردیوگرافی • ECGبرای سنجش ریتم و تع88داد ضربان قلبی ک88اربرد دارد و ن88یز جهت تعیین ایسکمی قلبی استفاده می شود .لی88دهای ان88دام دو قطبی استاندارد شامل III , II , Iو لیدهای ت88ک قطبی تق88ویت ش88ده ش888امل avR ,avL , avFمی باش888ند ک888ه تصاویر مهم ولی محدود از میوکارد را ترسیم می کنن88د.از آن جهت ک88ه مح88ور الک88تریکی لید IIموازی امواج دپوالریزاسیون دهلیزی و بطنی می باش88د بیش8تر ب88ه عنوان لید استاندارد استفاده می شود . 4 • یک ECGطبیعی متشکل از : -1موج : Pشامل یک موج دپوالریزاسیون حاصل از گره دهلیزی بط88نی می باشد. -2فاصله ی : PRزمانی که ایمپالس از گره دهل88یزی بط88نی و از راه باندل هیس از طریق الیاف پورکنژ به بطن می رسد. : QRS -3دپوالریزاسیون بطن -4موج : Tرپوالریزاسیون بطن -5سگمان ST 5 6 شواهدی از ایسکمی میوکارد ، ECGایسکمی را به وسیله ی تغی88یرات در م88یزان رپوالریزاس88یون بافت میوکارد ایسکیمیک نشان می دهد .که معم88وًال م88وج Tدر ابت88دا منفی می شود و به دنبال آن تغییرات قطعه ی STبه هنگام بدتر شدن ایس88کمی رخ می دهد و در نهایت نکروز میوکارد با تولید امواج Qنشان داده می شود. 7 فشار خون سیستمیک -1شایع ترین تکنیک سنجش فشارخون عمومی ، روش Riva-Rocciتعبیه یک کاف باد شونده به دور یک عضو) می باشد که از روی نبض اندازه گیری می شود.کاف تا حدی باد میشود که نبض دیستال ان از بین رود.سپس خالی شدن کاف شروع میشود تا زمانی که نبض پدیدار شود.این فشار خون سیستولیک است. -2اندازه گیری کورتوکوف شامل 5فاز می باشد الف -اولین صدایی که در طی خالی کردن کاف فشارخون می شود فشارخون سیستولیک می باشد. شنیده 8 ب و ج – وقتی کاف بیشتر خالی می شود صدا از لحاظ کیفیت تغییر می کند. د -با بروز ناگهانی صدای ما فل ایجاد می شود. ه – عدم وجود هر نوع ص88دا (این ف88از ب88ه عن88وان فش88ارخون دیاس88تولیک شناخته می شود) 9 *نکات الزم: -1کاف را نباید محکم ،به دور مفصل ،برآمدگی استخوان یا عصب سطحی (عصب اولنار و پرونئال) بست. -2در کاربرد طوالنی مدت کاف ،محل کاف را به طور دوره ای چک کرد. -3رعایت سایز کاف فشارخون(یک کاف بسیار کوچک سبب خوان88دن فش88ار بس88یار باال و ی88ک ک88اف بزرگ88تر ممکن اس88ت باعث نش88ان دادن کم88تر فشارخون گردد) -4پهنای مناسب کاف 40% ،دور بازو باشد. -5اثر تغییر وضعیت در سنجش میزان فشار خون درنظر گرفته شود. 10  -3روش اوسیلومتریک تغییرات اوسیالسیون روی عقربه فشار سنج شاخصی برای تعیین فش88ار خ88ون می باشد .کاف تاجایی پر میشود کهنوسانات عقربه مش88اهده نش88ود.اینجا فش88ار خ88ون سیستول است .کاف به تدریج خالی میشودتا بیشترین نوسانات اتف88اق بیفت88د.این فشار متوسط شریانی است.از طریق این روش نمی توان فشار خون دیاس88تولیک را سنجید. -4روشDinamp Dinampوس888یله ی س888نجش فش888ارخون خودک888ار با اس888تفاده از روش اسیلومتریک می باشد که از روش اوسیلومتریک جهت تعیین فشار خون بهره می برد. *نکته :فشار دیاستولیک با وسایل خودکار معموًال حدود 10میلی متر جیوه باالتر از سنجش مستقیم شریانی است. 11  -5روش Finometer در این روش از دیواره شریانی بدون فشار استفاده می شود .معموًال کاف بر روی انگش88ت قرار می گیردوتا جایی باد میشود که فشار بین دیوارهای شریان اتگش88تی مساوی ص88فر شود فشارخون براساس تغییرات شدت نور ک88ه از انگش88ت منتق8ل میش8ود ان8دازه گ8یری میشود.در مقایسه با اندازه گیری مستقیم فشار خون شریانی فینومتر بسیار دقی88ق اس88ت 4-2میلی مترجیوه اخالف دارند. -6مانیتورینگ مستقیم فشار شریانی این مانیتورینگ مداوم فشارخون با تعبیه ی یک کاتتر در یک شریان محیطی متصل ب88ه سیستم ترانسدیوسر و نمایش آن انجام می شود. 12 *موارد کاربرد: الف -طی بای پاس قلبی ریوی ب -به هنگام نوسان وسیع قابل انتظار در فشار خون ج -به هنگام لزوم کنترل دقیق فشارخون د -وقتی نیازبه آنالیز نمونه های چند گاز خونی می باشد. 13 *عوارض ناشی از کانوالسیون شریانی: الف -ایسکمی دیستال ب -عفونت ج -خون ریزی *نکته :شایع ترین محل انتخابی ،شریان رادیال می باشد. دالیل انتخاب این شریان:الف-نزدیک سطح پوست قرار گرفتن ب -داشتن حداقل ع88وارض ب88ه دلی88ل وج88ود جریان های کولترالهای(جانبی) وسیع در این شریان 14 *سایر شریانهای قابل قبول جهت مانیتورینگ فش88ار خ88ون ش88امل:شریانهای براکیال ،اگزیالری ،دورسالیس پدیس و فمورال می باشد. *ترانسدیوسریک س88خت افزار ضروری جهت مانیتورین88گ مس88تقیم فش88ار می باشدکه در سطح مرتبط با مرکز قلب تعبیه شده وبه ازای هر 15سانتی م888تر ارتفاعی که ترانس دیوسر باال یا پایین رود ی88ک تغی88یر 10میلیم88تر جی88وه درفشار ایجاد می شود. 15 فشار ورید مرکزی • مانیتورینگ( ) CVPجهت ارزیابی عملکرد بطن راست یا نشان دادن عملکرد بطن چپ وقتی که ارتباطی میان عملکرد بطن چپ و راست وجود دارد مفید می باشد.عدد طبیعی ان 7-2میلیمتر جیوه است. • فشار پر شدگی نشان دهنده حجم قلب است.حجم کافی باعث انقباض م888وثر قلب میشودوقتی بطن کم پرشود تغییرات زیاد حجم افزایش اندکی در فش88ار ورید مرکزی ایجاد میکند اما وقتی حجم بطن زیاد پرشده باشد تغی88یرات کم حجم CVPرا زیاد باال میبرد • امواج و شیب های حاصل از cvpشامل: -1موج : aنشانگرافزایش فشاردهلیز راست طی فازانقباض دهلیزی است -2موج : cحاصل از برآمده شدن دریچه ی تریکوسپید(سه لتی) بس88ته ،ب88ه داخل دهلیز راست طی شروع سیستول بطنی می باشد. 16  -3شیب : Xطی سیستول بطنی رخ می دهد و نشانگر پرشدگی دهلیز به هنگام بسته بودن دریچه ی تریکوسپید می باشد.. -4شیب : yوقتی دریچه ی تریکوسپید باز می شود ودهل88یز شروع ب88ه خالی شدن می کند ترسیم می گردد. 17 کاربرد های بالینی: کمک به ارزیلبی وضعیت حجم داخل عروقی مونیتورینگ دیسریتمیهای شریانی نقایص دریچه های سمت راست تامپوناد ایسکمی 18 محل های گذاشتن کاتتر ‏ورید زوگولر داخلی راست ‏ورید ژوگولر داخلی چپ ‏ورید ساب کال وین ‏ورید ژوگولر خارجی ‏ورید انته کوبیتال 19 موفقیت باال راه مستقیم و کوتاه تا دهلیز راست عوارض کمتر نسبت به ورید ساب کالوین همچنین قله ریه راست پایین تر بوده 20 *نکته : در تامپوناد قلبی ،ی88ک م88وج CVPبرجس88ته همراه ازدس88ت رفتن شیب نزولی yنمایان می شود. رگورژیتاسیون تریکوسپید ،موج برجس88ته ی C-Vرا ب88ه وج88ود می آورد. فیبریالسیون دهلیزی ،موج aناپدید و توس88ط ی88ک م88وج Cقاب88ل توجه جایگزین می گردد. 21 • عوارض • • • • • خونریزی(خطر خونریزی در صورت استفاده از داروهای ضد انعقاد افزایش میابد). پارگی ورید آریتمی بطنی عفونت در صورت جایگیری نادرست باعث پارگی دهلیز یا بطن راست میشود . 22 کاتتر شریان ریوی کاتتر شریان ریوی • یک لوله ی پالستیکی Cm 110حاوی 4ل88ومن جداگان88ه می باش88د. نوک کاتتر یک بالن دیستال با ظرفیت حجمی mL 1/5دارد. • کاربرد های بالینی: -1عملکرد ضعیف بطن چپ -2ارزیابی حجم مایع داخل عروقی -3ارزیابی پاسخ به تج888ویز مایع یا تج888ویز داروها (وازوپرس888ورها -وازو دیالتورها و اینوتروپها ) -4بیماری دریچه ای قلب 25  -5انفارکتوس میوکارد اخیر -6سندرم دیسترس تنفسی بالغین ARDS -7ترومای شدید (شک ،خونریزی) - 8جراحی عروق ماژور(بزرگ) 26 مجاری :مجرای دیستال .دو مجرای پروکسیمال .مجرای بالون که هرکدام جهت هدفی خاص استفاده میشوند . مجرای دیچه دار بالون :جهت جلوگیری از برخورد انتهای کاتتر با دیواره حفرات قلب و حرکت دادن کاتتر به سمت جلو همراه با جریان خون بالن را به مقدار 0.5تا 1.5میلی لیتر باد میکنند . • عوارض: • • • • دیس ریتمی قلب پیچ خوردن کاتتر آسیب دریچه های قلب پارگی شریان پولمونر 28 *نکات مهم: الف – فشار انسدادی شریان ریوی یا فشار وج یا ( )PAOPطبیعی 8 تا 12میلی متر است اما برون ده قلبی باالتر ،اغلب می تواند با افزایش فشاربه 14تا 18میلی مترجیوه حاصل شود. یک PAOPباالتر از 18می تواند سبب دیس پن88ه ش88ود .درحالیک88ه باالتر از 20میلی متر جیوه می تواند سبب بروز حرکت مایع ب88ه داخ88ل آلوئولها گردد .پس یک PAOPباالتر از 20میلی متر جیوه نشانگر ادم ریوی قابل توجه می باشد. 29 اختالل ریوی • • • • • هیپو ولمی نارسایی بطن چپ نارسایی بطن راست امبولی ریه تامپوناد قلبی فشار ورید مرکزی کاهش ا فزایش افزایش افزایش افزایش فشار انسدادی شریان کاهش افزایش بدون تغییر بدون تغییر افزایش 30 اکوکاردیوگرافی امواج اولتراسوند منتشر شده از یک کریستال پیزوالکتریک می باشد که ب888ه بافت نفوذ می کند .که این صدای با فرکانس باال غیرقاب88ل ش88نیدن اس88ت .انرژی صوت به س88طوح بافت های مختل88ف برخ88ورد می کن88د و متناوبًا ب88ه س88مت کریستال بازگشت می کند .انرژی برخورد ب88ه کریس88تال با توج88ه ب88ه م88یزان کاهش ,تأخیر زمانی و تغییر فرکانس انالیزمی شود .نتایج به صورت اطالعاتی در مورد سرعت,فاصله ودانسیته در اختیار پزشک قرار میدهد. 31 انواع اکوکاردیوگرافی M-Modeنمای تک بعدی از میوکارد را نمایان می کن88د.بهترین ک88اربرد ان تعیین سرعت ها است. B-Modeتصویر دو بعدی از میوکارد را نشان می دهد .میتوان تغی88یرات میوکارد را بالفاصله مشاهده کرد. 32 داپلر • داپلرزمانیکه پرتواولتراسوندبه یک گویچه قرمز در حال حرکت برخورد میکندتغییر فرکانس انرژی صوتی منعکس شده نشان دهنده سرعت گلبول قرمز است. 33 انواع داپلر - 1داپلر موج پالس :از یک کریستال هم برای ایجاد وهم برای دریافت انرژی اولتراسوند بهره می برد .سرعتهای سنجیده شده در این روش کند هستند و مزیت آنها این است که محل بافت با سرعت سنجیده شده مشخص می شود. -2داپلرم88وج م88داوم :دراین داپلر از 2کریس88تال – یکی ب88رای خروج اولتراسوند ودیگری برای تعیین انرژی برگش88تی اس88تفاده می ش88ود. بنابراین اطالعات را در سرعت های باالتری کسب می کند. 34 تصویر برداری داپلر رنگی از روش داپلر با م88وج پالس اس88تفاده می ش88ود – خ88ون جریان یافت88ه ب88ه س88مت سر ترانسدیوسر به شکل یک سایه قرمز ،جریان بعد از آن بصورت آبی و سرعت جریان با سایه های عمیق تر قرمز و آبی ،به پزشک کمک می کند تا بهتر جریان خون را با عناصر ساختاری قلب مرتبط نماید. 35 با این دستگاه ،غلظت یک محلول(هموگلوبین) رابا شدت ن88ور عب88وری از محلول مرتبط می سنجند که معموًال بااز 2ط88ول م88وج ن88وری ابافت را روشن میکند nm 660 -1نور قرمز nm 940-2نور مادون قرمز ‏میزان جذب نور قرمز عبوری از بافت طی سیستول قلبی مربوط به اشباع هموگلوبین شریانی است .پالس اکسی متر میزان ج88ذبی ک88ه مرب88وط ب88ه خون شریانی نبض دار است را مشخص میکند .سپس آن را بر میزان پایه جذب که مربوط به خون وری88دی یا م88ویرگی ب88دون نبض اس88ت تقس88یم میکند .میزان افزایش جذب که در جزء نبض دار مشاهده میش88ود ,نش88ان 36 دهنده اشباع اکسیژن شریانی است.. خطاهای اندازه گیری: • بیشتر پالس اکسیمترها ابزار هایی هستند که با دو طول موج ن88وری ک88ار میکند وفقط جذب نور از اکسی هموگلوبین وداکسی هموگلوبین را اندازه گیری میکندهر وسیله دیگری که نور را در طول موجهای مش88ابه ج88ذب کند منجر به خطای اندازه گیری میشود. • فاکتورهای موثر: • جریان کم خون -حرکت بیمار -نور محی88ط –هموگل88وبین دچار اختالل عملکرد (کربوکسی هموگلوبین -متهموگل88وبین)(-)%85 م88تیلن بل88و (–)%65موادحاجب داخ88ل عروق (ایندوس88یانین. ایندیگوکارمین) -غییر رابطه بین Paco2و( Sao2انحراف در منحنی جدایی اکسی هموگلوبین) 37 پتانسیلهای تحریکی سیگنالهای الکتریکی حاصل از سیستم عصبی است،که در پاسخ ب88ه تحریک88ات مختلف (بینایی .شنوایی .حسی .حرکتی )بوجود می آید و تغی88یرات خ88اص در این پتانسیلها می توانند نقص مسیر نورونی را نشان دهند. 38 اصطالحات پتانسیلهای تحریکی -1تاخیری یا : latencyزمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی -2دامنه یا : amplitudeسنجش پیک موج نشان داده ش88ده از خ88ط پایه -3محل تحریک *پتانسیلها به شکل یک سری تغییرات ولتاژ در مقابل زمان نش888ان داده می شوند. 39 پتانسیل های برانگیختگی سوماتوسنسوری()SSEPS • معموًال با تعبیه الکترودهای تحریک کننده در سطح یا زیر جل88د نزدی88ک اعصاب مدیان یا اولنار دست یا عصب تیبیال خلف پا مونیتور می ش88ود و الکترودهای ثبت کننده روی جمجمه یا نزدیک طن88اب نخ88اعی قرار می گیرند. *هوشبر های استنشاقی سبب کاهش وابس88ته ب88ه دوز در دامن88ه SSEPو افزایش latencyمی شود و اکس88ید نی88ترو این تمای88ل را می افزای88د. فقط داروهای بلوک کننده عصبی عضالنی بر SSEPsاثری ندارند. 40 مصارف بالینی SSEP • مونیتورینگ SSEPزمانی ک88ه ج88راحی در ناحی88ه اعصاب محیطی اص88لی ، شبکه های عصبی یا طناب نخاعی انجام می شود حیاتی است. • وقتی که طوالنی شدن ( latencyزمان میان تحری88ک و پتانس88یل تولی88دی متعاقب آن) و کاهش دامنه (کاهش پی88ک م88وج از خ88ط پای88ه) را در SSEP داشته باشیم ،نشانه ی آسیب عصب می باشد. 41 کاپنوگرافی 42 موارد کاربرد کاپنوگرافی -1اثبات ونتیال سیون بیمار -2تخمین paco2 -3ارزیابی فضای مرده 43 فازهای کاپنوگراف -1پایه دمی -2صعود بازدمی -3کفه بازدمی -4نزول دمی *یک موج دی اکسید کربن مداوم ،وجود لوله ی تراکئال در تراشه را تأیی88د می کند. 44 علل تغییر در غلظت دی اکسید کربن بازدمی • افزایش : • هیپوونتیالسیون .هیپرترمی بدخیم .عفونت .بیکربنات .گاز الپاراسکوپی .تنفس مجدد(. ) rebreathing • کاهش: • هیپر ونتیالسیون .هیپوترمی .برونده قلبی پایین .آمبولی ریه .جدا شدن یا در امدن لوله .ایست قلبی 45 EEG اکثر ابزارهای طراحی ش8888ده جهت مانیتور فعالیت الک8888تریکی مغز ،جهت ارزیابی اثر هوشبر ،فعالیت EEGرا از الکترودهای واقع بر پیشانی بیمار ثبت می کنند که خود به سه دسته تقسیم می شوند: EEG -1را خودبخود پروسس می کنند -2فعالیت الکترومیوگرافیک ( )BISدارند. -3پاسخ های بر انگیخته را به تحریکات شنوایی کسب می کنند. 46  Bispectral Indexیا مونیتور BIS ‏عدد BIS ،100نشانه ی حالت بیداری یا ( )awakeمی باشد. ‏عدد BISپایینتر از 60بیانگر حالتی می باشد که در آن بیمار ناتوان از پاسخ به فرمانهای کالمی است. ‏عدد BISباالتر از 70مرتبط با احتمال باالتری از آگاهی می باشد. ‏اعداد BISبین 45تا 60بطور کلی تصور می شود که برای یک بیمار نسبتًا سالم تحت بیهوشی عمومی روتین و جراحی ایده آل است. *مونیت88ور ، BISمس88تعد آرتیفکت و تغی88یر می باش88د و ف88اکتور هاییی نظ88یر هیپوترمی و اثر EMGبر سیگنال EEGهم می تواند کاربرد BISرا مخت88ل نماید و در ضمن نارسایی کبدی هم می تواند بر آن اثر داشته باشد. 47 اختالالت دما از حوادث شایع حین عمل در طی روشهای جراحی است 48  -1حالت بدون پوشش بیمار -2هوشبرهای عمومی تزریقی که خود به دو صورت عمل می کند: الف -در ساعت 1.5-1افت دمای مرکزی بدن به دلی8888ل سرکوب عملکرد تنظیم مرکزی دما واتساع عروق می باشد. ب -پس از ساعت اول کاهش گرمای بدن ث88انوی ب88ه فاکتورهایی نظ88یر, دمای محیط و اندازه برش جراحی ادامه می یابد. 49 * هیپوترمی خفیف می تواند ریکاوری ازبیهوشی را به تعویق اندازد. * لرز می تواند مصرف اکسیژن ،فشار خ888ون عم888ومی و ضربان قلب را باال ببرد. * لرز می تواند در بیماران مسن به دلیل افزایش مصرف اکس88888یژن ،سبب ایسکمی میوکارد گردد. * هیپوترمی عمیق تر می تواند ایجاد دیس ریتمی قلبی کند. زمان انعقاد و بهبود زخم نیز مختل میشود. 50  -1مهمترین مونیتور دمای مرکزی ،کاتتر PAمی باشد. -2غشای تمپانیک(دمای خون را در شریان کاروتید می سنجد) -3دمای مایع مثانه -4دمای رکتوم -5مونیتور دمای مری -6دمای زیر بغل -7دمای پوست *دمای زیر بغل و پوست بسیار مستعد خطا می باشند. 51 مونیتورینگ ماده هوشبر مونیتورینگ غلظت های دمی و بازدمی هوشبرهای استنشاقی برای تعیین وتایید مق88دار دارویی که به بیمار میرس88د ضروری اس88ت.خطا در انتخ88اب وتع88یین مق88دار هوشبر استنشاقی میتواند منجر به موربیدیتی قابل توجهی شود. شیوه ها: -1اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک(یک اشعه مادون قرمز ن88ور با ط88ول م88وج )um 3/3 -2اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک(یک اشعه مادون قرمز با طول موج 7تا 13 )um -3اسپکترومتری ( MASSیونیزه کرده ی نمونه گاز و سپس ذرات یون88یزه روی ی88ک صفحه مغن88اطیس افت88اده و ب88ه علت تف88اوت وزن اتمی اج88زاء یون88یزه ،ن88وع هوشبر مشخص می شود) 52  -4اسپکترومتری ( Raman Scatteringیک اشعه م88تراکم از ن88ور به داخل یک نمونه گاز می تاباند .آزاد شدن یک فوت88ون و ی88ک مولک88ول گاز باعث می شود فوتون مشخصات انرژی خود را تغی88یر ده88د و در ی88ک طول موج متفاوت معمول برای گاز ویژه ساطع شود) 53 54