پاورپوینت مانیتورینگ بیهوشی

صفحه 1:


صفحه 2:
استانداردهای اولیه مونیتورینگ پالس اکسی متری ASRS آنالیزوراکسیژن آلارمهای قطع دستگاه دمای بدن الکتروکاردیوگرافی فشارخون سیستمیک وضربان قلب محرک عصب محیطی 

صفحه 3:
جامعه متخصصین بیهوشی آمریکا ((/۵۵5) استانداردهای اولیه مونیتورینگ بیهوشی را اتخاذ نود است و این استانداردهاء استفاده از پالس اکسی‌متری» کاپنوگرافی و آنالیزور اکسیژن, آلارم‌های قطع دستگاه. دمای بدن و الکترو کاردیوگرام حین عمل جراحی را در همه بیماران تحت بیهوشی ضروری ساخته است. فشارخون سیستمیک و ریت قلبی باید هر ۵ دقیقه مورد ارزیابی قرار گیرد. استفاده از تحریک کننده محیطی/ عصب برای مونیتور اثر داروهای بلوک کننده نوروماسکولار ممکن است به موارد ضروری مونیتورینگ اضافه گردد. 

صفحه 4:
‎yl‏ مت ‏بال اکسی مترهای متداول به نمونه بافتی دوطول موج نوری می تاباند ۶۰نانومترقرم زکه بخوبی توسط اکسی هموگلوبین جذب میگردد. و۹۴۰نانومتری مادون قرمز که توسط داکسی هموگلوبین جذب می گردد. افزایش جذب نورقرمزگذرا ازخلال بافت درطول سیستول نشان دهنده اشباع هموگلویین شریانی است. 002 5درواقع بازتابی ازدرصداشباع هموگلوبین شریانی است. کنترااندیکاسیونی برای پالس اکسی متری وجود ندارد. این ‎ah ty bel Ve‏ اه یت بای ام بیان بل خر ریا پالس اکسی متری هنگامی که93)02 به زیر ۰٩/افت‏ می کند کاهش هی یابد. ‏۱ 002-060 كبيانكراطمينان ارکفایت اکشی این ان ‎ 

صفحه 5:
قسمت هایی از بدن که پالس اکسی متر روی آنها قراز می گیرد لكشت دست انكشت يا تالاه كوض " روى يل بينى * در بالفین انگشت دست متداولترین محل مورد استفاده است 

صفحه 6:
محدودیت استفاده از پالس اکسی متر پالس اکسی متر در شرایط زیردر صد 5۵02 را اشتباه نشان داده ویا اصلا درصدی نشان نمی دهد شوک يا هیپو پرفیوژن مربوط به از دست دادن خون یا خون رسانی ضعیف هیپو ترمی یا آسیب اندام بر اثر سرما لاک ناخن ‎ae So eae‏ و دربو کم همه پلونین ومته هو لویت ‏أنمى ‏متيلن بلو ‏حركت بيمار ومحدوديت نور(جراغهاى اضافى محيط) 

صفحه 7:
Table 20-8 Factors That Influence the Accuracy of Pulse Oximetry Low blood flow conditions Patient movement Ambient light Dysfunctional hemoglobin (carboxyhemoglobin, methemoglobin) ۱ Methylene blue Altered relationship between Paco2 and Sao2 (shift in the oxyhemoglobin dissociation curve) 

صفحه 8:
اندازه گیری ‎SPO2Z NIBP‏ به طور همزمان در یک دست نباید انجام داد.همچنین از ستسور 02 ۲ ددردستی که کاتتروجودداردخودداری شود. منبع نورهای محیطی شدید مانند لامپ های اتاق عمل,لامپ های بیلی روبينءلامب های گرم کننده مادون قرمزبرعملکرد سنسورپالس اکسی ‎GER‏ 11 كنار ‏هنكام اتصال سنسور به انگشت مطمئن شويد كه ناخن ينجره نورى را پوشانده و سیم سنسور بالای انگشت قراردارد. 

صفحه 9:
یک نور درخشان» نظير لامب اتاق عمل» ممکن است سببتداخل نسوری گردد و به خوانش اشتباه منجر شود. پرتوتابیالکترومغناطیسی نظیر آنجه در ۷۱۳ ‎(Le) ALE‏ شود نیز ممکن است با پالس اکسنی ملتر) تداخل نماید. در بیمارانی که تحت ۳۱قرار می گیرند صرفا بایند از پالس اکسی مترهای سازگار با ۸۱ 1استفاده کرد. 

صفحه 10:
نکاتی درباره دستگاه بعضی از انواع پالس اکسی متر علاوه بر درصد 5002 تعداد نبض را هم نشان می دهند توجه داشته باشید همیشه جهت کنترل قدرت و ریتم نبض از انكشتان دست استفاده كنيد ۲ ار تاد تحص ‎bf 38) Ld bois [jas 52) LIST {AU ELE‏ تعداد نبض واقعی بیمار برابر نباشد احتمال اینکه 502 را نیز درست نشان ندهد بالا مى رود 

صفحه 11:
در مسمومیت با60 ممکن است بیمار کاملا هیپوکسیک باشد در حالی که دستگاه 1006 502 را نشان می دهد اگر بیمار مدتی است که تحت اکسیژن درمانی است و عدد 502 وی ۸۹۵ یا کمتر از آن است بیانگر هیپوکسیک بودن بیمار اسّتٌ 

صفحه 12:


صفحه 13:
قسمتهای مختلف یک پروب پالس اکسی متر فرستنده نوری گیرنده نوری ع ای بل ‎lites‏ ‏پوشش سیلیکونی 

صفحه 14:
OXYGEN-HEMOGLOBIN DISSOCIATION CURVE AT REST 

صفحه 15:
100 a0 40 60 Partial pressure of oxygen, mm Hg 100 6 40 in, percent Oxygen saturation of hemegl 

صفحه 16:
HEMOGLOBIN AND OXYGEN ۲۳۵۱۷۱۹۳۵۴۲ * A shift of the curve to the right because of a decrease in pH, an increase in carbon dioxide, or an increase in temperature results in a decrease in the ability of hemoglobin to hold oxygen © The substance 2.3-DiPhosphoGlycerate increases the ability of hemoglobin to release oxygen ~ Fetal hemoglobin has a higher affinity for oxygen than does maternal 

صفحه 17:


صفحه 18:
۱-قابلیت خودکاری ۲-قابلیت تحریک پذیری ۳-قابلیت هدایت ۴- قابلیت انقباض 

صفحه 19:
روشهای مانیتورنگ اعقل ۲۳۰ :کرام عشان د هلد »+ محل قرا زكيرى القترود ع در ليذ ربا 

صفحه 20:
۱- آرتیفکت (پارازیت )به دلیل: لرز وتشنج كثيف و جرب بودن يوست بيمار خراب بودن ليدها و اتصالات تداخل الكتريكى وسايل برقى وجود الكتريسيته ساكن ناشى از كم بودن رطوبت اتاق بيمار 

صفحه 21:
لا خسف و کم دامنه تاشی ار ‎ESTING‏ یدهای نامناسب و خراب ‎ence‏ نت انامتاسب در مانیتورینگ ‏۲- خط پایه سرگردان با حرکات شدید ناشی از ‎ ‏تحرک بیش از حد بیمار حرکت قفسه سینه در دم و باز دم ‏نصب الکترودها بر روی استخوانها 

صفحه 22:
۳ تا بايه بر دندانه ناشی از : تداخل الکتریکی لازنا نایب به زمین خرابی الکترودها رخ صاف و عدم وجود کمیلکس : تا یی بیع الكترودها دا سیر الکترودها خشک شدن ژل زیر الکترود آسیب دیدگی کابل 

صفحه 23:
توجه به بالین بیمار توجه به علائم حیاتی و وضعیت هوشیاری درحالات زیر: ۱ مشاهده ریتمی های غیر طبیعی و يا خط ‎She‏ بر روی صفحه مانیتورینگ (آرتیفکت وخرابی تجهیزات) © ۲-مشاهده ریتمها و کمپلکس های ظاهرا طبیعی برروی ‎eee‏ وتو اش ‎(PEA)‏ " هميشه بیمار را درما نكنيد ءنه مانيتور را 

صفحه 24:


صفحه 25:
Summary of Leads Limb Leads Precordial Leads تس ااا ,۱۱ ,۱ ‎Bipolar‏ ‏(وءدها طدنا 64قلمهاع) رش ‎1g aVR, aVL, aVF‏ اله نك (augmented limb leads) 

صفحه 26:
Anatomic Groups (Septum) ۱ ۷ ۷ Lateral Septal Anterior ۱ aVL V5 Inferior Lateral Lateral ‎aVF Ve‏ الا ‎Inferior Inferior Anterior Lateral‏ ‎ ‎ 

صفحه 27:
Anatomic Groups (Anterior Wall) ۱ ۷ Vy Lateral Septal Anterior " V5 Inferior Lateral Lateral ‎Ve‏ 2۷۴ الا ‎Inferior Inferior Anterior Lateral‏ ‎ ‎ 

صفحه 28:
aVL Lateral Inferior لل ‎Inferior‏ aVF Inferior Anterior 

صفحه 29:
Anatomic Groups (Inferior Wall) ۱ 2۷5 ۷ ‏ولا‎ ‎Lateral None Septal Anterior ۱ aVL ۷ V5 Inferior Lateral Septal Lateral ‎aVF V3 Ve‏ الا ‎Inferior Inferior Anterior Lateral‏ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 30:
مهم لس ای ۱۸۲/۱۱۱۲۹۸ ۶۱ ‎(Summary)‏ Vy itera Anterior 80۱ nferio Anterior 

صفحه 31:
Molec eM meee mL OY AC ‏ا‎ 7 ا ۸۵۲0۲ | لانت أ 

صفحه 32:
= Mii 7 0 ۳ ‎(a aA‏ اس سای ار ‎wii cass ie jaan ne ‏اعت‎ 

صفحه 33:
طبقه بندی دیس ربتمی های فوق بطنی براساس اختلال در تولید امواج ‎-١‏ ديس ریتمی های سینوسی شامل: ' تاکیکاردی سینوسی,برادیکاردی سینوسی.آربتمی سینوسی ۱ ۲-دیس ریتمی های دهلیزی شامل: ' ضربانات زودرس دهلیزی؛ پیس میکر سرگردان ‏دهلیزی ,تاکیکاردی دهلیزی.فیبریلاسیون دهلیزی .فلوتر ‏دهلیزی ‏ی رتیل (های تمانکشتان شامال؛ " ضربانات زود رس جانکشنال.ریتمهای گریزان ‏جانکشنال,ریتمهای تسهیل شده جانکشنال,تاکیکاردی ‎ 

صفحه 34:
۱- ضربان نابجای بطنی ‎PVC‏ ۲- تاکیکاردی بطنی | ۳- چرخش درو یک نقطه (تورساد دی پوپنت ) ۴- فیبریلاسیون بطنی ‎V.FID‏ ۵ -آسیستول 

صفحه 35:
دیس ربتمی های ناشی از اختلال در هدایت امواچ : ۸۵.۷ ‏گره‎ cla Soh) call ۰ ۱ بلوک درجه یک دهلیزی - بطنی ۲- بلوک درجه دو دهلیزی بطنی:(۷۱۵0/]2 ): موبیتز تیپ یک (ونکباخ) دو ۳- بلوک درجه سه دهلیزی بطنی (بلوک کامل ) ب ‏ راه هدایت فرعی : ‎Bypass tract‏ ‎LGLO‏ ۷۷۳۷۷ 

صفحه 36:
بررسی دیس ریتمی ها درایست قلبی در ‎ALS CPR‏ فیبریلاسیون بطنی ۷.۲ تاکیکاردی بدون نبض ۱۷۲360 آسیستول فعالیت الکتریکی بدون نبض ۲۵ شایعترین ریتمها: بزرگسالان : فیبریلاسیون بطنی کودکان :آسیستول ۰ ۲۸ ویرادیکاردی نکته: در کودکان ۷.۲ و ۷96 تنها در ۵-۱۵ درصد موارد ریتم اولیه در ایستهای قلبی هستند 

صفحه 37:
الکترو کاردیوگرافی ریتم وریت قلبی رانشان میدهد. بعلت اینکه محورالکتریکی لیدا | موازی موجهای دپلاریزاسیون دهلیزی وبطنی است موجهای )و کمپلکسهای بزرگ دراین لید دیده میشود . 

صفحه 38:
لیدهای ۷1_۷6 جهت مانیتورینگ ایسکمی میو کارد بکارمیروند. ليد 5 ۷به تنهایی ۸۷۵ اپیزودهای ایسکمی وبااضافه شدن لید4 ۷ این حساسیت تا۰٩/‏ میرسد. ترکیبی ازلیدهای ۷46/۷5 و ]| تا ۸۹۶ اپیزودهای ایسکمیک رانشان 

صفحه 39:
مانیتورینگ کاف فشارخون شریانی این روش شامل قراردادن کاف قابل بادشدن دور یک اندام است. کاف تازمانی که پالس دیستال به آن ناپدید گردد بادمیشود.سپس تدریجا کاف خالی شده تااینکه نبض دیستال نمایان گردد.این لحظه نشان دهنده فشارخون سیستولیک بیمار 

صفحه 40:
‎aut 3‏ روش کروروتکف ‏یک گوشی روی شریان دیستال به محل کاف گذاشته شده و زمانی که اولين صدای نبض سمع گردد. در واقع فشارخون سیسولیک از میزان فشار کاف تجاوز تمود؛ ات فشارجون سیمتولیک با اولین صدای شنیده شده در حین خالی کردن باد کاف بسته شده دور اندام. مطابقت دارد. همزمان با خالی نمودن باد کاف کیفیت صداها نیز تغییر می‌نمایند (فاز ۲ و ۳). فاز ۴ با شنیده شدن ناگهانی صدای مبهم رخ می‌دهد که به دنبال آن فاز ۵ قرار دارد که هیچ صدایی قابل سمع نمی‌باشد. فشارخون دیاستولیک به نظر می‌رسد که فشاری باشد که در فاز ۴ و ۵ دیده می‌شود. 

صفحه 41:
اندازه کاف فشارسنج بر اندازه‌گیری میزان فشارخون اثرگذار می‌باشد. کاف خیلی کوچک فشارخون را بالاتر و کاف خیلی بزرگ فشار را کمتر از میزان دقیق کاهش يافته فشارخون نشان می‌دهد. سایز کاف زمانی مناسب است بون‌های فشارجون ‎ASAI obi‏ که عرض ۴۰ درصد دور بازو باشد. واریا است سبب تغییراتی در وضعیت بدن گردد. فشارخون دیاستولیک معمولا در الک نفلت کمیا بالات مي‌باشند 

صفحه 42:
Table 20-2 Recommendations for the Use of Noninvasive Blood Pressure Devices ® Do not wrap the cuff tightly. ® Do not apply the cuff across a joint, bony prominence, or superficial nerve (ulnar nerve, peroneal nerve). ® Select the maximum cycle time consistent with safe monitoring. ® Inspect the cuff site periodically during prolonged cuff application. ® Record cuff location and cycle time. = Keep alarms enabled. 

صفحه 43:
COMPLICATIONS OF NONINVASIVE BLOOD PRESSURE MEASUREMENT Pain Petechiae and ecchymoses Limb edema Venous stasis and thrombophlebitis Peripheral neuropathy Compartment syndrome 

صفحه 44:
روش اوسيلومتريك این روش توسط فون رکلینگ هاوزن در سال 1931 تعریف و جهت تعیین فشارخون شرياني مورد استفاده قرا ر گرفت. کاف تا نات بش فشارخون قطع گردد باد مي‌شوه/این کی ی افشاز حون سیستوليك مي‌باشد. سپس کاف خالي شده تا زماني که حداکثر نوسانات رخ دهد که اين قله ل ید کب با فشارا متوسط شرياني مربب باشد. فشارخون ديأستوليك را با استفاده از اين تکنيك نمي‌توان اندازه‌گيري نمود. 

صفحه 45:
اندازه‌گيري اتوماتيك فشارخون به طور كلي به فشارخون سيستوليك و فشارهاي متوسط شرياني که توسط کانترهاي داخل شرياني اندازه‌گيري مي‌گردد, مرتبط مي‌باشد. با این وجود فشارخون دياستوليك اندازه‌گيري شده با تجهیزات خودکار اغلب 10 ميلي جیوه نسبت به اندازه‌گيري مستقیم شرياني بالاتر مي‌باشد. 

صفحه 46:
این وسیله از قاعده «دیواره شرياني تخلیه شده» استفاده مي‌نماید. کاف روي يك انگشت قرار داده شده و آن قدر پر ۵ ۵( از ترانی مورال شريانهاي انگشتي صفر شود. دامنه پلتیسموگراف در اين نقطه به حداکثر مي‌رسد زیرا ظرفیت دیواره شرياني در بیشترین میزان است. فشارخون با استفاده از کشف تغییرات شدت عبور نور از انگشت توسط پلتیسموگراف محاسبه مي‌گردد. فینومتر در مقایسه با اندازه‌گيري مستقیم فشارخون شرياني نسبتاً دقیق است. تفاوت در حد 2 تا 4 ميلي‌متر جیوه مي‌باشد. 

صفحه 47:
مونیتورینگ مستقیم فشار شریانی مونیتورینگ مداوم فشارخون با تعبیه کاتتر از نی اغلب رادیال که به سیستم مبدل متصل است, صورت مي‌گیرد. مونیتورینگ مستقیم فشارخون در موارد زیر اندیکاسیون دارد: 1- در حين باي‌پس قلبي عروقي, 2- زماني که کنترل دقیق فشارخون ضروري باشد, 3- زماني که انتظار مي‌رود نوسانات شدید در فشارخون رخ دهد, 4- زماني که نیاز به آنالیز گازهاي خون شرياني داشته باشیم 

صفحه 48:
لا كان ولاسيون شايعترين مكان مورد استفاده براي كانولاسيون ‎Wile eae‏ شارایان رادیال مي‌باشد که به سطح پوست نزديك است و نسبتاً به راحتي در مقایسه با شريانهاي عمیق‌تر قابل لمس مي‌باشد. سایر مكانهاي قابل قبول براي مونیتورینگ فشار شرياني براکیال, آگزيلاري و دور سالیس يديس و شريانهاي فمورال مي‌باشد. عوارض ناشي از کانولاسیون شزياني شامل ایسکمي دیستال, عفونت و خونريزي مي‌باشد. میزان ایسکمي دیستال بعد از کاتتریزاسیون شریان رادیال کمتر از 0.1 درصد مي‌باشد. 

صفحه 49:
Table 20-3 Sites for Monitoring Systemic Blood Pressure with an Indwelling Catheter Arterial Cannulation Site —_Clinical Consideration(s) Radial artery Most commonly selected site Ulnar artery Principal source of blood flow to the hand Brachial artery Near the median nerve Femoral artery Accessible in low-flow states Risk for local and retroperitoneal hematoma Dorsalis pedis Higher systolic blood pressure artery displayed 

صفحه 50:
مانیتورینگ فشار ورید مرکزی مانیتورینگ فشار وربد مرکزی برای مانیتورینگ پرشدگی بطن راست 1 شا بالینی حباتی است وبا مانیتورینگ پرشدگی بر چپ زمانی که ارتباط بین دو بطن وجود دارد. مورد استفاده قرار می‌گیرد. فشار نرمال ورید مرکزی بین ۲ تا حدود ۷ میلیمتر جیوه متفاوث ‎aul‏ فشار پرشدگی به عنوان شاخص حجم قلبی در نظر گرفته می‌شود در حالی که ميی‌دانيم حجمهای کافی سبب ایجاد انقباض قابل قبول قلبی می‌گردند.زمانی که بطن نیمپز باشد,تغییرات زیاه در حجم ‎ul‏ ار رید ری شا یرای کب ریک سبب افزایش قابل توجه در فشار ورید مرکزی در بطن بیش از حد پر شده می گردد. 

صفحه 51:
Disadvantage(s) Carotid artery puncture Trauma tothe brachial plenus Same as for right internal jugular vein Thoracic duct damage Preumothorax Often difficult to thread the catheter into the central circulation Often difficult to thread the catheter into the central circulation Table 20-4 Central Venous Pressure Catheter Placement Sites site ‘Advantagels) Right intemal jugular vein Good landmarks Predictable anatomy Accessible from the head ofthe operating room table Left internal jugular vein Same as for right internal jugular vein, Subclavian vein Good landmarks Remains patent despite hypovolemia Patient comfort when awake External jugular vein Superficial location Antecubital vein Safety 

صفحه 52:
موج فشار ورید مركزي متشکل از سه موج مثبت به نامهاي ۷ ,) ,8 و دو موج منفي به نامهاي ۷ ,2 مي‌باشد و موج 2 نشان دهنده افزايش فشار دهلیز تین قار انقباض دهليزي مي‌باشد. موج 6 به علت برآمده شدن دریچه تریکوسپید بسته به داخل دهلیز راست در حین شروع سیستول بطني مي‌باشد. موج نزولي 6 در حین سیستول بطني رخ داده و با شل شدگي دهلیزها مطابقت دارد. موج ۷ نشان دهنده پر شدن دهلیز در برابر دریچه تریکوسپید بسته مي‌باشد. موج نزولي ۷ زماني رخ مي‌دهد که دریچه ‎rae‏ باز شده و دهلیز شروع به خالي شدن ‎ies‏ 

صفحه 53:


صفحه 54:
مصارف باليني نمودار موج فشار شریان مركزي براي تشخیص بسياري از شرایط باليني کاربرد دارد. به طور معمول براي كمك به تشخیص وضعیت حجم مایع داخل عروقي کاربرد دارد. همچنین فشار ورید مركزي ممکن است در مونیتور دیس آريتمي‌هاي دهليزي, اختلالات دريچه‌اي قلب راست. تامپوناد و ایسکمي مفید واقع شود. بخصوص در موارد فیبربلاسیون دهليزي, موج 9 ممکن است ناپدید گردد و به جاي آن موج ) بسیار قابل اتشخیص مشاهده گردد. نارسايي درچه تریکوسپید مي‌تواند با ايجاد موج 0-7 برجسته با يك ظاهر نزولي تشخیص داده شود که به علت مقدار خون بازگشت یافته است بنابراین بالا آمدن هر دو موج 6 و ۷ رخ مي‌دهد. تامپوناد به صورت يك ‎CVP‏ ‏موجي شکل و عدم وجود موح نزولي ۷ نمایش داده مي‌شود. در مواردي از هم گسيختگي انقباض دهليزي بطني, دهلیز در برابر دربچه ‎Nene‏ بسته منقبطض شده و سبب ایجاد يك موج 3 680۳0۳0 بسیار بزرگ و برجسته مي‌گردد. 

صفحه 55:
~ CLASSIFICATION OF BP? Category | Systolic Diastolic Normal < 120 And <80 Prehypertensi /120-139 |Or 80-90 on Hpyertension, |140-159 |Or 90-99 Stage 1 Hypertension, | >160 Or > 100 Stage 2 

صفحه 56:
کاینوگرافی 60۸۳۱۱068۵۲۷۷۰ کاپنوگرافی عبارت است از اندازه گیری غلظت دی اکسید کربن در هوای بازدمی. کاپنوگرافی به طور فزاینده ای برای ارزیابی بیماران بدون لوله تراشه نای نیز کار" رود ادن کار می تواند اطلاعات مهمی رادر رابطه با وصعیت بیمار » به ویژه در مورد بیماری ناشی از اسپاسم برونش (آسم ۰ 10 0017) فراهم کند » یعنی می تواند در مراحل اولیه مشخص کند که وضعیت تنفسی بیمار در حال تغییر است يا نه. همچنین . کاپنوگرافی می تواند وضعیت خونرسانی را کنترل کرده و به صورت زودرس شوک قریب الوقوع را اطلاع دهد 

صفحه 57:
"End-Tidal CO," Concentration = Inspiration 2 CO: Concentration Inspiration 1 

صفحه 58:
‎Odes‏ هه مر مه ‎ETCOS = 06-FS ww ‎ ‎se 

صفحه 59:
Wick Carbon Dioxide 0 eo 50 ۵ 0) 

صفحه 60:


صفحه 61:
ره هم سر ۱0۳ fel (els 00 — Og Por wetubvisw — CO, Prow wetubvlisw ‏و 06000 - الات‎ ‏د‎ KOC Or pxtuled OO, ot poiat oP — RePtects choages it ‏انیت‎ ‎۱ a 

صفحه 62:
Measuring Exhaled CO, 

صفحه 63:
Measuring Exhaled CO, Chee 

صفحه 64:
Measuring Exhaled CO, عصص د لحتل هتح ‎v‏ 

صفحه 65:


صفحه 66:
Oke ubou the Pub Ox? 

صفحه 67:
co2 Cardiac output 

صفحه 68:
Measurement of ETCO2 * Sampling the patient’s respiratory gases near neem vba * Using infra-red gas analysis or mass spectrometry on the values and concentrations obtained. Provided that when sampling, inspired CO, value should be near zero. (i.e. ETCO, value is a function of CO, production, alveolar ventilation and pulmonary circulation; excluding inspired CO,). During general anesthesia, with absence of ventilation perfusion abnormalities, difference between PaCO, and ETCO, is about 5 mm Hg® 

صفحه 69:
Figure1: Normal Capnography Waveform تا ۱۳ ‏اس 0ك تا رت‎ B-C: Expiratory upslope Dea GENT ey ا ۱۱ ۱ ل ا تار ارتم 69 

صفحه 70:
Capnography and EtCO2 orewed ETCO, ۱ ‏وت سوت‎ Obaages tt OO, Prochertca مورا ‎“Lyperercott‏ ‎“Sepsis “Wypowerboksw‏ وبصت اموا "اك سرا" م۰ “Overkar Prats م0۳ 00 ۰ م0 اپورا مورا مورا وا او ماه روت ایو مس 0) م۰ ا ‎(BPO, way be wted oer: 10 bicarboerte‏ 1 ها و ‎nk uscd ere‏ ام ‎or‏ وه ره ‎reese of‏ ماما ‎pho.‏ ‎ 

صفحه 71:
OTe A RS RU AS ‏ام‎ 

صفحه 72:
‎Odes‏ هه مر مه ‎ETCOS = 06-FS ww ‎ 

صفحه 73:
Wick Carbon Dioxide 3 0 سس 6 لت eo 10 o 

صفحه 74:
CO AN ‏ص۱4 ۱602 ام‎ ‎cad‏ ال يك 

صفحه 75:
6 oO) eo لت 50 - dO o 

صفحه 76:
اك مه 3 هو وبح ‎ae‏ لكك لت لا لكك للك ألا ثلث ألكة الك إلكة لكك لل للك لك كن 

صفحه 77:
- 0 eo — 90 ۱430 MAN RTS] ‏و00‎ 

صفحه 78:


صفحه 79:
6 

صفحه 80:
هه oO) eo لت 50 ao o 

صفحه 81:
o ao — 0 5 eo - 0 

صفحه 82:
- 0000/0001 

صفحه 83:
وه oO) — €o — 90 — 0 — w 

صفحه 84:


صفحه 85:
۱۹ OuPP pr ei ‏للك ا‎ Ohara ۱ ‏للك‎ ‎۱ ‎۱ ‏سم‎ ‎۱ ‎| 0 L - oO 

صفحه 86:
باس | ‎TO‏ ات سم و۱4 ‎* Possible Cuuses: * ‏حرج “ك<كق لدولعج()‎ ۱9 ‏ل رات‎ ۳ ‏یس‎ acd 9 ۱ ‏جز عزن‎ (cad 0 oP the ‏للك‎ ‎ 

صفحه 87:
مو eer 0 5 7 Seem OOF 

صفحه 88:
و so eo - 30 50 0 ۱۹۱ aCe a ae antl “Curae OlePt’ 

صفحه 89:
وه Or a Possible PE 7 ۲ 5 7 0 سس 

صفحه 90:
4 ara Casas =m * Possible Cuuses: 36 ‏رح ز‎ ‎re 6: |‏ تم ‎۰ 4 ١ ‏ين"‎ ‎35 3 ۱ eas Cad ۱ 0 ‏مس رت‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ 

صفحه 91:
رت سس 0 سس ا © د 0 سس و مور اا“ الماك ۱ 

صفحه 92:
هه ۱43 Gtep Blvevtar (Phatectu 0 سس 

صفحه 93:
(Pressure oP ‏صاصم‎ 46 eae 4 (۳ to Dihute the 32 © د 0 68 

صفحه 94:
۱۹۳/۳ ۳ وت ۱ 9 9 ‏کر‎ ‎7 1 0 a Ba aad ‏ك0"‎ ac pe Ora ek Oxin Cs ‏رز‎ ‎۱ aPC a (ON asco 

صفحه 95:


صفحه 96:
© د 0 سس مه د ۰ | 0ك 

صفحه 97:


صفحه 98:
- 200 

صفحه 99:
هه 5۵ eo 50 50 10 411-00 3( رز( [LAA 0 

صفحه 100:
۵۵ 5۵ eo 50 50 10 o 

صفحه 101:


صفحه 102:
006 - 080 - €0 — 90 tc ۳ — w © 1139۳2۹ 

صفحه 103:
Gudded Drop it Carding Output 

صفحه 104:
One eon * Possible Cuuses: 0 ar aE assed لك ” 0 000 - ‎a‏ 0 ان مار رت 9 ‎ed ORC)‏ 

صفحه 105:
هه - 080 — 0۵ ees 0 © (Nun (3 Were? 1 

صفحه 106:
006 لك ل 6 42 1 = 

صفحه 107:
۱6 Ned Cie MARC | ‏امصص حو‎ ego oe NE AC AA ON URDU aeRO ccd — so 19۹3333۴۶ 

صفحه 108:
,00 سس * Possible Cues: 0 ‏ال ان"‎ ۰ 55 ‏ل"‎ ‏زر‎ ‎۳9 Binway (ON acral Sel ce ET 

صفحه 109:
NR coal Ma ca Ns an aed الالممه 

صفحه 110:
50 50 — 0 "0 

صفحه 111:
ara OO Ra 1" 

صفحه 112:
oon Possible Cuuses: * ROGC Pretec: — Check u pube - 00 مرك ‎—-@®CLG‏ —10 Fluid — Oropine 

صفحه 113:
4 at ‎URC A dk a OLR aa)‏ سا دمم ما تم دیص انا دس ما ساب سس متا ‎ ‏همم ات فاص مت ‎so‏ — سس ‎a)‏ ‏وه د )0 ‎Pree eee Pere Sone een eon eee‏ ‎i) ‎ 

صفحه 114:
8527-۰۱ Losers] 

صفحه 115:
Or ‏ا‎ ead Ura COPIA reas) Dal nied roe BA 2 ANN oe RN et oae PAN TAN | CaN AIRS =a A 2 po OA ec a Veal acacia eo aa ae dea Purperr, DREOT-P 

صفحه 116:
-درحدود ,/۱۵-۲۰درابتدای لاپاراسکوپی بالا می رودکه بعلت جذب از طریق حفره پریتوتن» پوزیشن بیماروبهم خوردن نسبت ()/۷وافزایش فشار راه هسوائی بعلت اتساع شكم فى باشد -كه بعد از ‎7١-7٠‏ دقيقه بحد يلاتو مى رسد وهر 1 3)002لابيش از :هايا بعداز ‎٠١‏ دقيقه يس از شروع لاباراسكوبى بايد احتمال آمفى زم زیرجلدی 602 را مطرح كند كه شا بع ترين عارضه لاياراسكوبى مى باشد -جهت اصلاح 1 9)02ابايستى تهويه مكانيكى ‎0-١١7‏ ١افزا‏ بيمارى قلبى اين تغييرات افزايش مى يابد يابد درافراد با 

صفحه 117:
درهنگام پنمو توراکس فشارنده بعلت کاهش برون ده قلبی منجر ‎La‏ ۲6/02 ۳می شود. 

صفحه 118:
روش های سنجش گازهای خوذ ‎Coie ah ce‏ ىا تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی روش استاندارد طلایی سنجش ۳۲۱ و وضعیت گازهای خونی بسوده و به صوا ول دس شايع ورف شایع ترین محل برای گرفتن گازهای خون شریانی شریان رادیال است. ‎She‏ ‏مطح تر بودن اكمتر دردناك بوقن, عدم مجاورت با وريدهاى بزرك. وجود كلترال هاى مشروب كننده از طريق شريان اولنار. ©» © © © موارد منع انجام اين تكنيك به قرار زير است © عدم وجود كلترال مناسب شريان اولنار. 9 حالات خونریزی دهنده. 9© وجود فیستول در مجاورت شریان رادیال. 9ه سلولیت روی مسیر شریان رادیال 9ه هررگی که مورد جراحی قرار گرفته باشد یا شریان فمورال در طرفی که پیوند کلیه انجام شده 

صفحه 119:
روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی بیش از انجام کازومتری باید تست آلن را حتماً حتماً حتماًانجام دهیم. روش انجام این تست : در حالی که دست بیمار به طرف بلاقرار گرفته از وی می خواهيم چند بار دسست خود را از و بسته و سپس مشت کند؛ در جاليكه با دو انكشت روى سیر شریان رادیال و اولت ار بیمار را فش ار می دهیم از بیمار می خواهیم که مشت خود را باز کند و بلافاصله انگشست خود را از روی شریان اولنار بر می داریم. در صورتى كه كف دست در عرض ۱۵ ثانیه و یا کمتر پر خون و از حالت رننگ پریدگی خسارج شبود. تست آلن را مثبت تلقی نموده و از شریان ردیال گازومتری انجام می دهیم و مثبت بودن تست را حتماً حتماً ها در پرونده ثبت می نمائیم: لزومی برای انجام این تست در هر بار گازومتری نبوده. انجام آن برای هر دست بیمار در طول بستری برای یک یار افق مو جام به نظر شماء آيا انجام اين تست ضرورى است؟ ياسخ خود را توجيح نمائيد. 

صفحه 120:
روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی برای جلوگیری از لخته شدن خون در سرنگ. سرنگ باید هپارینه شود. باید توجه نمود که هپارینه کردن نباید آنقدر کم باشد که خون لخته شود و نه آنقدر زیاد باشد که در قرائت ۳۸ و گازها اختلال ایجاد کند. ا ال لإ ‎Teel‏ ‏پر شدن فضای مرده سرنگ (سوزن» قسمت پلاستیکی سرسوزن که سوزن در آن قرار گرفته و بسته به شماره های وی نگ ها مختلعی ات و قسمت انتهایی سرنگ که ‎Lied ASAD Msg tb) fo iy) Ls hs Oily‏ هپارینه بودن کامل سرنگ است. میزان خون لازم در بالغين 21111 و در كودكان |0/6110 مى باشد. بس از بر شدن سرنك از خون شريانى؛ هوای موجود در سرنك را كاملاً خالى مى نمائيم و به آرامى سرنك رادر ميان دو دست مى غلتانيم تا با هيارين مخلوط شود. 

صفحه 121:
روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی در صورتی که نمونه خون شریانی در عرض ۵ دقيقه به دستگاه رسانده شود. نیازی به نگسه داری آن در يخ نبسودهء در غير اين صورت جهت کاهش متابولیسم سلول های موجود و کاهش تبادلات گازی آنها با خون در بخ نگه درک ی شواد: زمان نکه داشتن نمونه ها در یخ نباید متجاوز از یک ساعت شود. پس از آن که گزارش گازومتری به دست ما رسید, قبل از آنکه بخواهیم وضعیت اسسید, باز و گازهای خونی را تقمیر ‎al patel‏ چند نکته توجه کنیم Ve MVD AS ras gay th oad ples Steady State) Jub ‏باید در وضعیت‎ ABG 4} دقيقه بعد از هر تغییری مجاز به انجام گازومتری هستیم و نه بلافاصله. ۷3۲1۵011160 در موقعیت های ناپایدار, اثر بیشتری روی ‎P;CO, "BLO,‏ تست آلن در بیمار غیر هشیار پا عدم همکاری امکانپذیر نبوده.باید از داپلر شریان یا پالس اکسی مبتری کمک 

صفحه 122:
روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی مشخصات بيمارء علايم حياتى: وضعيت بيمار (اعم از يوزسيونء اختلال هشیاری. تنظیمات دستگاه و١‏ شاعت و تاريخ انجام واز همه مهمتر ميزان اكسيزن دريافتى و یا غلظت اکسپون دریافت شده بايد بر روى بركه كازومترى قيد شود. 

صفحه 123:
Defibrillators rapid defibrillation are required © for treat pulseless VT and VF ,the . most common form of cardiac arrest 

صفحه 124:
Proper paddle placement*—_ :on the chest wall on the apex with hand right -} on the right sternum in 2th-r intercostals space under .Clavicle with left hand 

صفحه 125:


صفحه 126:
مونیتو تتوراینگ شاخص دو طيفي ‎BIS‏ ‏8|000 الراك ببهوشي بر سطح هوشتياري بيمارال/) به صورت الگوریتم پردازش کننده ۴۴6 و تبدیل آن به رقم 11 1|151 واقغ آمنعکس کننده میزان آگاهی ببمار ای ‎ass BIS‏ از 60 نماینده شرايطي ااست که مار توانايي پاسخ به دستورات کلامي را ندارد. بالاتر از 70 مطابق با سطوح بالاتر سطح هشياري و آگاهي است و 100 نشان دهنده بيداري فرد است و اعداد بین 45 تا 60 به طور كلي در بیماران سالم تحت بيهوشي عمومي قابل قبول مي‌باشند. 

صفحه 127:
كاربردهاي باليني مشکل بیدار بودن در حین جراحي ممکن است شایع‌تر از آن باشد که متخصص بيهوشي متوجه موارد آن مي‌گردد. بيداري بیمار با بخاطر آوردن وقایع ‎uur‏ بيهوشي ممکن است از هر 500 نفر در يك نفر رخ دهد. در بیماران چاق, قلبي و تروما دیده. انسیدانس آن به 1 درصد مي‌رسد. بنابراین اگر موینتور 8۱5 در کاهش انسیدانس هشياري حین عمل موثر باشد, اين مونیتور احتمالا بسیار مفید ‎ees‏ 1103[ 815] بذ پزشکان اين امکان را می‌دهد تا از مقادیر اندك داروهاي بيهوشي براي ایجاد سداسیون خفیف ایجاد کرده و همچنین با تعدیل مقدار داروهاي بيهوشي بتوانند بیمار را سریع‌تر از خواب بیدار نمایند. با اين وجود اگر مونیتور 8۱5 به شکل اولیه براي کاهش تجویز داروهاي بیهوش به کار رود, در هزینه مصرف داروها نیز صرفه‌جويي مي‌گردد و ممکن است که میزان بروز ياداوري بعد از عمل جراحي اندكي افزایش یابد. 

صفحه 128:
تا سیم 85 مشروط به آرتيفکت‌هاي احتمالي اننک) براي مثال چگونه يك بیمار با تروماي سر و نمره 815 پایین را مي‌توان از نظر ایجاد سداسیون کافي مورد ارزيابي قرار داد؟ ک این الإ لله موري و تداخل سیکنال‌ها ۴۳6 الكتروميوگرافي نیز مي‌تواند سبب کاهش کاربرد 5۱5 گردد. شرایط فيزيولوژيك که بر سیستم عصبي مركزي اثر مي‌گذارند ‎un‏ نارساي كبدي, همچنین مي‌توانند بر نمره 5ات نیز موثر 

صفحه 129:
جر نگ دما در معرض بودن سطح بدن بیمار سبب سرد شدن پوست و حتي مهمتر از ‎yl‏ اثر كاهندگي داروهاي بيهوشي عمومي بر عملکرد تنظیم كنندگي حرارت بدن مي‌باشد. اکثر داروهاي بيهوشي عمومي داراي اثر وازوديلاتوري هستند که مي‌توانند سبب انتقال انرژي حرارتي از قسمتهاي مركزي به بخشهاي محيطي بدن گردد. در کل حرارت مركزي حدود 1 تا 1.5 درجه سانتیگراد در ساعت اول بعد از القاي بيهوشي کاهش مي‌پابد. بعد از ساعت اول دماي بدن انویه به فاكنورهايي مثل محتواي اولیه حرارتي بدن دماي محیط و سایز انسیزیون جراحي کاهش مي‌يابد. کاهش دماي مركزي بدن به علت توزیع مجدد در بدن ادامه مي‌یاید اما کاهش دماي محيطي بدن از طریق روشهاي تابشي, تماسي, همرفتي و تبخیر کماکان ادامه مي‌يابد. 

صفحه 130:
هيپوترمي خفیف مي‌تواند بازگشت از حالت بيهوشي را به تاخیر ازد. لرزش مي‌نواند سبب افزایش مصرف اکسیژن, افزایش فشارخون سيستميك و ریت قلبي گردد که مي‌تواند سبب ایسکمي میوکارد در افراد مسن و نیز در افرادي گردد که از نظر فيزيولوژيك ضعیف مي‌باشند. هیپونرمي عمیق‌تر مي‌تواند مستقیما سبب دیس آريتمي‌هاي گردد. زمانهاي انعقادي و ترمیم زخم نیز تحت تاثیر قرار مي‌گيرند. محلهاي مونیتورینگ دماي بدن بهترین مونيتورهاي دماي مركزي بدن, كاتترهاي ۲۸ هستند که دماي بدن از طریق شریان ريوي و مونیتور پرده تیمپان را اندازه‌گيري مي‌نمایند که در واقع دماي شریان کاروتید را اندازه‌گيري مي‌نمایند. ‎ple slo‏ موجود در مثانه نزديك به دماي مركزي است در حالي ه دماي رکتال نشانگر نسبتاً ضعيفي مي‌باشد. 

صفحه 131:
استانداردهای مونیتورینگ پایه بیهوشی ٩ ‏استاندارد‎ در محلی که بیهوشی عمومی با موضعی یا مراقبت بیهوشی انجام به دليل ات سریع در وضعیت بیمار حین بیهوشی, پرسنل بيهوشى واجد شرايط بايد به منظور مونيتور ومراقبت از بيمار به طور مداوم در اتاق حضور داشته باشند. 

صفحه 132:
در شرایط اورژانسی که لازم است شخصی که مسئول اولیه بیهوشی است موقتا از محل خارج شود وحضور نداشته باشد,بهترین اقدام این است که شرایط اورژانسی را با شرایط بیمار بیهوش قیاس کرده و انتخاب کنید(بر حسب شرایط مورد اورژانسی خارج اتاق عمل وبیمار بیهوش داخل اتاق عمل) که در کدام یک حضور داشته باشد. 

صفحه 133:
ابنتاندارد ۱ در ‎ub‏ تمام بیهوشی ها,اکسیزناسیون,تهوبه, گردش ‎Nit‏ ودرجه حرارت بیمار باید مکررا مورد ارزیابی قرار يرد 

صفحه 134:
هدقف 0 بان اراغلظت کافی اکسیزن در هوای دمی وخون طی تجویز تمامی هوشبرها. شیوه ها 400 ]طول هر بیهوشی عمومی که از ماشین ببهوشی انشتفاهی/۸4) لا لت اکن درا لبیستم نتقسی بیمار باید توسط یک آنالیزور اکشیرن !لآ زور[ علطلت پالین اکلبلیزان تنظيم شده و روشن اسك ,/مستجيده شود. 2-|کسیژناسیون خون: حین تمام بیهوشی ها,باید ارزیابی اکسیژناسیون با یک روش کمیتی مثل پالس اکسیمتری انجام شود. وقتی از پالس اکسیمتر سای بط ودره زیر ویمي پالس و استتاته آلارم باید رای يفطي داتس بمآسرافت بنیوشی فابل شنیدن ‎EAU il alin oul‏ رنگ ,نور کافی ودر معرض دید بودن بیمار ضروری است. 

صفحه 135:
تهويه هدف: براى اطمينان از تهويه كافى بيمار طى تجويز تمام هوشبرها. روش ها: 1-در هر بيمارى كه بيهوشى عمومى مى كيرد كفايت تهويه بايد مكررا ارزيابى شود.علايم بالينى کیفیتی مثل اتساع قفسه سينه,مشاهده كيسه ذخيره تنفسی و سمع صداهای تنفسى مفيد هستند.مونيتورينك ممتد وجوددى اكسيد كربن بازدمی باید انجام شود ,مگر اينکه به دلیل طبیعت بیمار ,نوج عمل یا تجهیزات ,بی ارزش باشد.مونیتورینگ کمی حجم گازهای بازدمی قویا توصیه شده است 

صفحه 136:
هل وله براشه یا ماسک راه هوایی لارنژیال لك شود وضعیت صحیح آن باید با ارزیابی بالینی وتعیین دی اکسید کرین بازدمی تایید شود .انالیز ممتد دی اکسید کربن انتهای بازدمی از لحظه ای که لوله تراشه یا ماسک لارنژیال وارد شده تا خروج لوله تراشه وشروع انتقال يمار به محل مراقيت بس أز عمل (ریکاوری) باید با استفاذه از یک روش کمی مثل کاپنوگرافی ,کاپنومتری یا اسپکتروسکوبی توده ای انجام شود.وقتی از کاپنوگرافی یا کاپنومتری استفاده مى شود الارم أن بايد برای بیهوشی ‎ye eet ey eee‏ ركفم ا 1 

صفحه 137:
3-وقتی تهویه بیمار تحت کنترل ونتیلاتور است باید از ابزارهایی استفاده شود که به طور ممتد جدا شدن اجزا سیستم تنفسی را اخطار دهند.صدای آلارم باید قابل شنیدن باشد. ‎if‏ 4- حين بى حسى منطقه ای (یدون آرامش ) یا بی حسی موضعی (بدون آرام بخش)کفایت تهویه باید با مشاهده ممتد غلایم تاکن ‎ais‏ ,ارزیابی شود.حین آرام بخشى متوسط يا عميق , کفایت تهویه پاید با مشاهده ممتد علایم بالینی کیفی و مونیتورینگ وجود دی اکسید کربن بازدمی ارزیابی شود.مگر اينکه اين كار به دليل طبیعت بیمار ,عمل جراحی یا تجهیزات ,بی ارزش باشد 

صفحه 138:
گردش خون اطمینان ‎las‏ عملکرد گردش خون بیمار زیر بیهوشی. روش ها : / ادا نوی مین كيرد باید الکترو کاردیوگرام وی به طور ممتد نمایش داده شود,از لحظه شروع بیهوشی تا لحظه ترک محل بیهوشی. 1 در هر بیماری که بیهوشی می گیرد باید فشار خون شریانی وضربان قلب حداقل هر 5 دقیقه ارزیابی شوند 

صفحه 139:
در هر بیماری که بیهوشی می گیردعلاوه بر موارد نامبرده , ارزیابی ممتد گردش خون باید با حداقل یکی از موارد زیر زیر انجام شود: لمس نبض,سمع صداهای ,مونیتورینگ نبض با 0 للتسوكرافى نيض با اکسیمتری 

صفحه 140:
دمای بدن هدف : برای کمک به حفظ دمای مناسب بدن حين تجويز هر یک از هوشبرها. روش ها: 1 / هر بیمار که بیهوشی می گیرد باید مونیتورینگ دما را در موارد روبه رو داشته باشد: انتظار تغییر دما, شک به تغییرات دما,کاهش هدفمند دما 

صفحه 141:


استانداردهای اولیه مونیتورینگ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ پالس اکسی متری کاپنوگرافی آنالیزوراکسیژن آالرمهای قطع دستگاه دمای بدن الکتروکاردیوگرافی فشارخون سیستمیک وضربان قلب محرک عصب محیطی جامعه متخصصين بيهوشي آمريكا ( )ASAاستانداردهاي اوليه مونيتورينگ بيهوشي را اتخاذ نموده است و اين استانداردها ،استفاده از پالس اكسي‌متري ،كاپنوگرافي و آناليزور اكسيژن ،آالرم‌هاي قطع دستگاه ،دماي بدن و الكتروكارديوگرام حين عمل جراحي را در همه بيماران تحت بيهوشي ضروري ساخته است .فشارخون سيستميك و ريت قلبي بايد هر 5دقيقه مورد ارزيابي قرار گيرد .استفاده از تحريك كننده محيطي عصب براي مونيتور اثر داروهاي بلوك كننده نوروماسكوالر ممكن است به موارد ضروري مونيتورينگ اضافه گردد. پالس اکسی متری ‏ ‏ پالس اکسی مترهای متداول به نمونه بافتی دوطول موج نوری می تاباند 660نانومترقرمزکه بخوبی توسط اکسی هموگلوبین جذب میگردد. و940نانومتری مادون قرمز که توسط داکسی هموگلوبین جذب می گردد. افزایش جذب نورقرمزگذرا ازخالل بافت درطول سیستول نشان دهنده اشباع هموگلوبین شریانی استSpo2 .درواقع بازتابی ازدرصداشباع هموگلوبین شریانی است .کنترااندیکاسیونی برای پالس اکسی متری وجود ندارد .این اقدام عموما برای استفاده جهت پایش تمامی بیماران ،بی خطر است .دقت پالس اکسی متری هنگامی که SaO2به زیر ٪90افت می کند کاهش می یابد. ‏spo2=95%بیانگراطمینان ازکفایت اکسیژناسیون است. قسمت هایی از بدن که پالس اکسی متر روی آنها قرار می گیرد انگشت دست انگشت پا الله گوش روی پل بینی در بالغین انگشت دست متداولترین محل مورد استفاده است محدودیت استفاده از پالس اکسی متر ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ پالس اکسی متر در شرایط زیردر صد spo₂را اشتباه نشان داده ویا اصال درصدی نشان نمی دهد شوک یا هیپو پرفیوژن مربوط به از دست دادن خون یا خون رسانی ضعیف هیپو ترمی یا آسیب اندام بر اثر سرما الک ناخن هموگلوبین فاقد عملکردمثل کربوکسی هموگلوبین ومتهمو گلوبین آنمی متیلن بلو حرکت بیمار ومحدودیت نور(چراغهای اضافی محیط)  ‏ اندازه گیری NIBPو SPO2به طور همزمان در يك دست نبايد انجام داد.همچنين از سنسورSPO2دردستی که کاتتروجودداردخودداری شود. منبع نورهاي محيطي شديد مانند المپ هاي اتاق عمل،المپ هاي بيلي روبين،المپ هاي گرم كننده مادون قرمزبرعملکرد سنسورپالس اکسی مترتأثير نامطلوب مي گذارد. ‏ هنگام اتصال سنسور به انگشت مطمئن شويد كه ناخن پنجره نوري را پوشانده و سيم سنسور باالي انگشت قراردارد. یک نور درخشان ،نظیر المپ اتاق عمل ،ممکن است سببتداخل نiiوری گردد و به خوانش اشتباه منجر شود .پرتوتابیالکترومغناطیسiiی نظiiیر آنچiiه که در MRIساطع می شود نیز ممکن است با پالس اکسiiی مiiتری تداخل نماید .در بیمارانی که تحت MRIقرار می گیرند صرفا بایiiد از پالس اکسی مترهای سازگار با MRIاستفاده کرد. نکاتی درباره دستگاه ‏ بعضی از انواع پالس اکسی متر عالوه بر درصد spo₂تعداد نبض را هم نشان می دهند ‏ توجه داشته باشید همیشه جهت کنترل قدرت و ریتم نبض از انگشتان دست استفاده کنید ‏ اگر تعداد نبضی که توسط پالس اکسی متر نشان داده می شود با تعداد نبض واقعی بیمار برابر نباشد احتمال اینکه spo₂را نیز درست نشان ندهد باال می رود  ‏ در مسمومیت با coممکن است بیمار کامال هیپوکسیک باشد در حالی که دستگاه spo₂ 100%را نشان می دهد اگر بیمار مدتی است که تحت اکسیژن درمانی است و عدد spo₂ وی % 95یا کمتر از آن است بیانگر هیپوکسیک بودن بیمار است قسمتهاي مختلف يك پروب پالس اكسي متر ‏ ‏ ‏ ‏ فرستنده نوري گيرنده نوري فنر با ضريب سختي استاندارد پوشش سيليكوني OXYGEN-HEMOGLOBIN DISSOCIATION CURVE AT REST HEMOGLOBIN AND OXYGEN TRANSPORT    A shift of the curve to the right because of a decrease in pH, an increase in carbon dioxide, or an increase in temperature results in a decrease in the ability of hemoglobin to hold oxygen The substance 2.3-DiPhosphoGlycerate increases the ability of hemoglobin to release oxygen Fetal hemoglobin has a higher affinity for oxygen than does maternal مانیتورینگ قلبی خواص الکتروفیزیولوژیک سلولهای قلبی ‏ ‏ ‏ ‏ -1قابلیت خودکاری -2قابلیت تحریک پذیری -3قابلیت هدایت -4قابلیت انقباض روشهای مانیتورنگ -1روش معمول لیدهای سینه ای تغییریافته MCL1 مشکالت رایج درثبت فعالیت الکتریکی قلب ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -1آرتیفکت (پارازيت )به دلیل: لرز وتشنج کثیف و چرب بودن پوست بیمار خراب بودن لیدها و اتصاالت تداخل الکتریکی وسایل برقی وجود الکتریسیته ساکن ناشی از کم بودن رطوبت اتاق بیمار  ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -2امواج ضعیف و کم دامنه ناشی از: کاربرد الکترودهای نامناسب و خراب استفاده از لید نامناسب در مانیتورینگ -3خط پایه سرگردان با حرکات شدید ناشی از : تحرک بیش از حد بیمار حرکت قفسه سینه در دم و باز دم نصب الکترودها بر روی استخوانها  ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -4خط پایه پر دندانه ناشی از : تداخل الکتریکی اتصال نا مناسب به زمین خرابی الکترودها -5خط صاف و عدم وجود کمپلکس : نامناسب بودن محل الکترودها جدا شدن الکترودها خشک شدن ژل زیر الکترود آسیب دیدگی کابل توجه به بالین بیمار ‏ ‏ ‏ ‏ توجه به عالئم حیاتی و وضعیت هوشیاری درحاالت زیر: -1مشاهده ریتمی های غیر طبیعی و یا خط صاف بر روی صفحه مانیتورینگ (آرتیفکت وخرابی تجهیزات) -2مشاهده ریتمها و کمپلکس های ظاهرا طبیعی برروی صفحه مانیتورینگ ()PEA همیشه بیمار را درمان کنید ،نه مانیتور را اجزاء الکتروگرافیک طبیعی ریتم سینوسی نرمال NSR ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -1قبل از هر کمپلکس QRSیک موج Pدیده شود -2موج Pدر لید 2، 1حتما مثبت باشد. -3شکل امواج Pدر یک لید یکسان باشد -4فاصله PRنرمال باشد -5زمان کمپلکس /QRS 06تا /1ثانیه. -6فاصله QTدر حد طبیعی باشد( /36تا )0 /44 -7ریتم منظم باشد(فواصل PPها یا RRها با هم برابر باشد) -8ریت در محدوده 60تا 100باشد طبقه بندی دیس ریتمی های فوق بطنی براساس اختالل در تولید امواج ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -1دیس ریتمی های سینوسی شامل: تاکیکاردی سینوسی،برادیکاردی سینوسی،آریتمی سینوسی -2دیس ریتمی های دهلیزی شامل: ضربانات زودرس دهلیزی ،پیس میکر سرگردان دهلیزی ،تاکیکاردی دهلیزی،فیبریالسیون دهلیزی ،فلوتر دهلیزی -3دیس ریتمی های جانکشنال شامل: ضربانات زود رس جانکشنال،ریتمهای گریزان جانکشنال،ریتمهای تسهیل شده جانکشنال،تاکیکاردی دیس ریتمی های بطنی ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ -1ضربان نابجای بطنی pvc -2تاکیکاردی بطنی v.Tach -3چرخش درو یک نقطه (تورساد دی پوینت ) -4فیبریالسیون بطنی v.fib - 5آسیستول دیس ریتمی های ناشی از اختالل در هدایت امواج ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ ‏ الف -بلوک های گره : A.V -1بلوک درجه یک دهلیزی – بطنی -2بلوک درجه دو دهلیزی بطنی:) Mobitz(: موبیتز تیپ یک (ونکباخ) موبیتز تیپ دو -3بلوک درجه سه دهلیزی بطنی (بلوک کامل ) ب -راه هدایت فرعی Bypass tract : ‏WPW & LGL0  ‏ ‏ الکتروکاردیوگرافی ریتم وریت قلبی رانشان میدهد. بعلت اینکه محورالکتریکی لید IIموازی موجهای دپالریزاسیون دهلیزی وبطنی است موجهای Pوکمپلکسهای بزرگ دراین لید دیده میشود . که جهت تشخیص آریتمی مناسب است.  ‏ ‏ لیدهای V1_V6جهت مانیتورینگ ایسکمی میو کارد بکارمیروند. لید V5به تنهایی ٪75اپیزودهای ایسکمی وبااضافه شدن لید V4این حساسیت تا ٪90میرسد. ترکیبی ازلیدهای V4&V5و IIتا ٪96اپیزودهای ایسکمیک رانشان میدهد. مانیتورینگ کاف فشارخون شریانی ‏ این روش شامل قراردادن کاف قابل بادشدن دور یک اندام است.کاف تازمانی که پالس دیستال به آن ناپدید گردد بادمیشود.سپس تدریجا کاف خالی شده تااینکه نبض دیستال نمایان گردد.این لحظه نشان دهنده فشارخون سیستولیک بیمار میباشد. روش كروروتكف يك گوشي روي شريان ديستال به محل كاف گذاشته شده و زماني كه اولين صداي نبض سمع گردد ،در واقع فشارخون سيسوليك از ميزان فشار كاف تجاوز نموده است .فشارخون سيستوليك با اولين صداي شنيده شده در حين خالي كردن باد كاف بسته شده دور اندام ،مطابقت دارد .همزمان با خالي نمودن باد كاف ،كيفيت صداها نيز تغيير مي‌نمايند (فاز 2و .)3فاز 4با شنيده شدن ناگهاني صداي مبهم رخ مي‌دهد كه به دنبال آن فاز 5قرار دارد كه هيچ صدايي قابل سمع نمي‌باشد .فشارخون دياستوليك به نظر مي‌رسد كه فشاري باشد كه در فاز 4و 5ديده مي‌شود. اندازه كاف فشارسنج بر اندازه‌گيري ميزان فشارخون اثرگذار مي‌باشد .كاف خيلي كوچك فشارخون را باالتر و كاف خيلي بزرگ فشار را كمتر از ميزان دقيق كاهش يافته فشارخون نشان مي‌دهد .سايز كاف زماني مناسب است كه عرض 40درصد دور بازو باشد .وارياسيون‌هاي فشارخون شرياني ممكن است سبب تغييراتي در وضعيت بدن گردد .فشارخون دياستوليك معموًال در حالت نشسته كمي باالتر مي‌باشد. COMPLICATIONS OF NONINVASIVE BLOOD PRESSURE MEASUREMENT Pain Petechiae and ecchymoses Limb edema Venous stasis and thrombophlebitis Peripheral neuropathy Compartment syndrome       روش اوسيلومتريك اين روش توسط فون ركلينگ‌ هاوزن در سال 1931تعريف و جهت تعيين فشارخون شرياني مورد استفاده قرار گرفت .كاف تا زماني كه نوسانات سنجش فشارخون قطع گردد باد مي‌شود .اين نقطه نشان دهنده فشارخون سيستوليك مي‌باشد .سپس كاف خالي شده تا زماني كه حداكثر نوسانات رخ دهد كه اين قله نوسانات به نظر مي‌رسد كه با فشار متوسط شرياني مرتبط باشد .فشارخون دياستوليك را با استفاده از اين تكنيك نمي‌توان اندازه‌گيري نمود. اندازه‌گيري اتوماتيك فشارخون به طور كلي به فشارخون سيستوليك و فشارهاي متوسط شرياني كه توسط كاتترهاي داخل شرياني اندازه‌گيري مي‌گردد ،مرتبط مي‌باشد .با اين وجود فشارخون دياستوليك اندازه‌گيري شده با تجهيزات ي جيوه نسبت به اندازه‌گيري خودكار اغلب 10ميل ‌ مستقيم شرياني باالتر مي‌باشد. فينومتر اين وسيله از قاعده «ديواره شرياني تخليه شده» استفاده مي‌نمايد .كاف روي يك انگشت قرار داده شده و آن قدر پر مي‌شود تا فشار ترانس مورال شريانهاي انگشتي صفر شود. دامنه پلتيسموگراف در اين نقطه به حداكثر مي‌رسد زيرا ظرفيت ديواره شرياني در بيشترين ميزان است .فشارخون با استفاده از كشف تغييرات شدت عبور نور از انگشت توسط پلتيسموگراف محاسبه مي‌گردد .فينومتر در مقايسه با اندازه‌گيري مستقيم فشارخون شرياني نسبتًا دقيق است. تفاوت در حد 2تا 4ميلي‌متر جيوه مي‌باشد. مونيتورينگ مستقيم فشار شرياني مونيتورينگ مداوم فشارخون با تعبيه كاتتر داخل شريان محيطي اغلب راديال كه به سيستم مبدل متصل است ،صورت مي‌گيرد. مونيتورينگ مستقيم فشارخون در موارد زير انديكاسيون دارد -1 :در حين باي‌پس قلبي عروقي -2 ،زماني كه كنترل دقيق فشارخون ضروري باشد -3 ،زماني كه انتظار مي‌رود نوسانات شديد در فشارخون رخ دهد-4 ، زماني كه نياز به آناليز گازهاي خون شرياني داشته باشيم محل كانوالسيون شايع‌ترين مكان مورد استفاده براي كانوالسيون شرياني ،اغلب شريان راديال مي‌باشد كه به سطح پوست نزديك است و نسبتًا به راحتي در مقايسه با شريانهاي عميق‌تر قابل لمس مي‌باشد. ساير مكانهاي قابل قبول براي مونيتورينگ فشار شرياني براكيال ،آگزيالري و دور ساليس پديس و شريانهاي فمورال مي‌باشد .عوارض ناشي از كانوالسيون شرياني شامل ايسكمي ديستال، عفونت و خونريزي مي‌باشد .ميزان ايسكمي ديستال بعد از كاتتريزاسيون شريان راديال كمتر از 0.1درصد مي‌باشد. مانيتورينگ فشار وريد مركزي ‏ مانيتورينگ فشار وريد مركزي براي مانيتورينگ پرشدگي بطن راست زماني كه ساختار باليني حياتي است و يا مانيتورينگ پرشدگي بطن چپ زماني كه ارتباط بين دو بطن وجود دارد ،مورد استفاده قرار مي‌گيرد .فشار نرمال وريد مركزي بين 2تا حدود 7ميليمتر جيوه متفاوت است .فشار پرشدگي به عنوان شاخص حجم قلبي در نظر گرفته مي‌شود در حالي كه مي‌دانيم حجمهاي كافي سبب ايجاد انقباض قابل قبول قلبي مي‌گردند .زماني كه بطن نيم‌پز باشد ،تغييرات زياد در حجم سبب افزايش فشار وريد مركزي شده اما تغييرات كم حجم مي‌تواند سبب افزايش قابل توجه در فشار وريد مركزي در بطن بيش از حد پر شده مي‌گردد. موج فشار وريد مركزي متشكل از سه موج مثبت به نامهاي a, C, Vو دو موج منفي به نامهاي X, Y مي‌باشد و موج aنشان دهنده افزايش فشار دهليز راست در حين فاز انقباض دهليزي مي‌باشد .موج C به علت برآمده شدن دريچه تريكوسپيد بسته به داخل دهليز راست در حين شروع سيستول بطني مي‌باشد. موج نزولي Xدر حين سيستول بطني رخ داده و با شل شدگي دهليزها مطابقت دارد .موج Vنشان دهنده پر شدن دهليز در برابر دريچه تريكوسپيد بسته مي‌باشد .موج نزولي Yزماني رخ مي‌دهد كه دريچه تريكوسپيد باز شده و دهليز شروع به خالي شدن بنمايد مصارف باليني نمودار موج فشار شريان مركزي براي تشخيص بسياري از شرايط باليني كاربرد دارد .به طور معمول براي كمك به تشخيص وضعيت حجم مايع داخل عروقي كاربرد دارد .همچنين فشار وريد مركزي ممكن است در مونيتور ديس آريتمي‌هاي دهليزي ،اختالالت دريچه‌اي قلب راست ،تامپوناد و ايسكمي مفيد واقع شود .بخصوص در موارد فيبريالسيون دهليزي ،موج aممكن است ناپديد گردد و به جاي آن موج Cبسيار قابل تشخيص مشاهده گردد .نارسايي درچه تريكوسپيد مي‌تواند با ايجاد موج C-Vبرجسته با يك ظاهر نزولي تشخيص داده شود كه به علت مقدار خون بازگشت يافته است بنابراين باال آمدن هر دو موج Cو Vرخ مي‌دهد .تامپوناد به صورت يك CVP موجي شكل و عدم وجود موج نزولي Yنمايش داده مي‌شود. در مواردي از هم گسيختگي انقباض دهليزي بطني ،دهليز در برابر دريچه تريكوسپيد بسته منقبض شده و سبب ايجاد يك موج cannon aبسيار بزرگ و برجسته مي‌گردد. CLASSIFICATION OF BP1 Category Systolic Diastolic Normal < 120 And <80 Prehypertensi on 120-139 Or 80-90 Hpyertension, Stage 1 140-159 Or 90-99 Hypertension, Stage 2 >160 Or > 100 کاپنوگرافی – CAPNOGRAPHY کاپنوگرافی عبارت است از اندازه گیری غلظت دی اکسید کربن در هوای بازدمی. کاپنوگرافی به طور فزاینده ای برای ارزیابی بیماران بدون لوله تراشه نای نیز به کار می رود .این کار می تواند اطالعات مهمی را در رابطه با وضعیت بیمار ،به ویژه در مورد بیماری ناشی از اسپاسم برونش (آسم )COPD ،فراهم کند ،یعنی می تواند در مراحل اولیه مشخص کند که وضعیت تنفسی بیمار در حال تغییر است یا نه .همچنین ،کاپنوگرافی می تواند وضعیت خونرسانی را کنترل کرده و به صورت زودرس شوک قریب الوقوع را اطالع دهد Capnography Values ETCO2 = 35-45 mm Hg 50 40 45 35 Square waveforms 30 20 10 0 58 Capnography Values High Carbon Dioxide 50 45 40 35 30 Low Carbon Dioxide 20 10 0 59 SpO2 versus EtCO2 Oxygenation and Ventilation Oxygenation (Pulse Ox) Ventilation (Capnography) – O2 for metabolism – CO2 from metabolism – SpO2 measures % of O2 in RBCs – Reflects changes in oxygenation within 5 minutes – EtCO2 measures exhaled CO2 at point of exit – Reflects changes in ventilation within 10 seconds Measuring Exhaled CO2 Colorimetric Capnometry Capnography Measuring Exhaled CO2 Colorimetric Capnometry Capnography Measuring Exhaled CO2 Colorimetric Capnometry Capnography Capnography Waveforms Normal 45 0 Hyperventilation 45 0 Hypoventilation 45 0 What about the Pulse Ox? Sp02 98 Measurement of ETCO2 • Sampling the patient’s respiratory gases near the airway. • Using infra-red gas analysis or mass spectrometry on the values and concentrations obtained. • Provided that when sampling, inspired CO2 value should be near zero. (i.e. ETCO2 value is a function of CO2 production, alveolar ventilation and pulmonary circulation; excluding inspired CO2). • During general anesthesia, with absence of ventilation perfusion abnormalities, difference between PaCO2 and ETCO2 is about 5 mm Hg 68 69 Capnography and EtCO2 Factors affecting Increased ETCO2 Decreased ETCO2 ETCO 2: Changes in CO2 Production •Hyperthermia •Sepsis •Thyroid storm •Malignant Hyperthermia •Muscular Activity •Hypothermia •Hypometabolism Changes in CO2 Elimination •Hypoventilation •Rebreathing •Partial airway obstruction •Exogenous CO2 absorption (laparoscopy) •Hyperventilation •Hypoperfusion •Embolism •Transient increases in ETCO2 may be noted after: IV bicarbonate administration, release of extremity tourniquets, or removal of vascular crossclamps. 70 Normal and Abnormal Capnography Values Capnography Values ETCO2 = 35-45 mm Hg 50 40 45 35 Square waveforms 30 20 10 0 72 Capnography Values High Carbon Dioxide 50 40 45 35 30 Low Carbon Dioxide 20 10 0 73 Abnormal Capnogram Patterns If the waveform is abnormal, there usually IS an airway problem. What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 75 Rising Baseline 50 40 30 20 10 0 76 Rebreathing CO2 50 40 30 20 10 0 77 Rising Baseline Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 CO2 Needs Calibration ↑ Adult • Possible Causes: HR bpm • Rebreathing CO2 • Obstructed exhaust port II 80 120 50 A B Non-Paced Pulse bpm 80 ∆X 01:2 7 • Treatment: – Increase Oxygen lpm – Remove the paper bag – Remove the obstruction to the exhaust port SpO2 % 94 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 ∆ 40 20 X 20 CO2 60 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 79 Delayed Upstroke 50 40 30 20 10 0 80 Bronchoconstriction 50 40 30 20 10 0 81 Bronchoconstriction Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA Adult • Possible Causes: HR bpm • Asthma • COPD II • Treatment: – Bronchodilators – Albuterol – Atrovent – Terbutaline – CPAP/BiPAP ? 14 8 120 50 B Non-Paced Pulse bpm ∆ 14 X 8 SpO2 % 92 CO2 60 A 11:3 4 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 6 0 50 20 ∆ 38 X 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 83 Prolonged Phase IV 50 40 30 20 10 0 84 Deflated ETT Cuff or (in peds) ETT too Small 50 40 30 20 10 0 85 Mark Event Prolonged Phase IV Adult HR • Possible Causes: bpm • Deflated ETT cuff • Small ineffective ETT in pediatric II 80 120 50 A B Non-Paced Pulse bpm 80 ∆X SpO2 % • Treatment: – Increase the amount of air in the ETT cuff – Increase the size of the ETT in the pediatric X 28 Apr 2009 15:44 CO2 Needs Calibration ↑ 94 01:2 7 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 ∆ 40 10 X 20 CO2 60 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 87 Notched Alveolar Plateau “Curare Cleft” 50 40 30 20 10 0 88 Paralytic Medication Wearing Off Or a Possible PE 50 40 30 20 10 0 89 Notched Alveolar Plateau Mark Event Adult • Possible Causes: HR bpm • Paralytic efficiency decreasing • Pulmonary Embolism II 80 120 50 A B Non-Paced Pulse bpm 80 ∆X SpO2 % • Treatment: – Administer additional paralytic medication – Consider administering additional sedatives X 28 Apr 2009 15:44 CO2 Needs Calibration ↑ 94 01:2 7 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 40 16 ∆X 20 CO2 60 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 91 Stair Step Alveolar Plateau 50 40 30 20 10 0 92 Pressure of Expelled Air Decreasing, Allowing Oxygen to Dilute the Sample 50 40 30 20 10 0 93 Stair step Alveolar Plateau Mark Event Adult HR • Possible Causes: bpm II • CPAP • Patient is exhausted 14 8 • Respiratory Failure • Treatment: – Monitor CPAP – BVM – Advanced Airway Management X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA 120 50 B Non-Paced Pulse bpm 14 ∆X 8 SpO2 % 92 CO2 60 A 11:3 4 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 4 4 50 20 38 ∆X 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU Normal Waveform, but........... What is Wrong Here? 10 0 80 60 40 20 0 Respiratory Rate is 6 bpm 96 Hypoventilation or Increased Metabolic Rate 10 0 80 60 40 20 0 97 Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA Adult Increasing CO2 HR bpm • Possible Causes: II • Increased metabolic rate • Hypoventilation • Treatment: – Oxygen – BVM 12 0 120 50 A B Non-Paced Pulse bpm 12 ∆X 0 SpO2 % 8 8 05: 41 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 80 50 20 6 ∆X CO2 100 50 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 Respiratory Rate is 40 bpm 99 Hyperventilation or Decreased Metabolic Rate 50 40 30 20 10 0 100 Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA Decreasing CO2 Adult HR bpm • Possible Causes: II • Decreased metabolic rate • Hyperventilation 12 0 B Non-Paced Pulse bpm 12 ∆X 0 SpO2 % 8 8 • Treatment: – Oxygen – BVM – Calming techniques – Sedatives 120 50 A 05: 41 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 80 30 ∆X 20 CO2 100 50 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 102 Sudden Drop in Cardiac Output 50 40 30 20 10 0 103 Mark Event Decreased CO2 Adult HR • Possible Causes: bpm • Sudden drop in cardiac output II 12 0 • Treatment: – Check a pulse – CPR – Oxygen – Shock treatment – IV fluid – Vasopressors X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA 120 50 A B Non-Paced Pulse bpm 12 ∆X 0 SpO2 % 8 8 05: 41 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 40 16 ∆X 20 CO2 60 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What is Wrong Here? 50 40 30 20 10 0 105 Apnea or ETT Dislodged 50 40 30 20 10 0 106 Capnography in ETT Placement The presence of a capnography waveform suggests endotracheal rather than esophageal intubation. 50 40 30 20 10 0 107 Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 TACHYCARDIA Absent CO2 Adult HR bpm • Possible Causes: II 0 • Apnea • Dislodged ETT • Disconnected tubing • Treatment: – BVM – Advanced Airway Management – Reconnect tubing 120 50 B Non-Paced Pulse bpm 0 ∆X SpO2 % 8 8 A 05: 41 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 0 50 20 0 ∆X CO2 60 30 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU What does This Indicate? 50 40 30 20 10 0 109 Return of Spontaneous Circulation 50 40 30 20 10 0 110 You Need to Check a Pulse 50 40 30 20 10 0 111 Sudden Increase in CO2 Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 VTACH Adult HR • Possible Causes: bpm • ROSC II 50 50 50 B Non-Paced Pulse bpm -?- ∆X • Treatment: – Check a pulse – CPR – Oxygen – ACLS – IV fluid – Vasopressors – Atropine A SpO2 % -?- 19:3 4 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 98 12 ∆X 20 CO2 100 50 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU Determination of Death If capnography is less than 10 mm Hg, as long as YOU are not hyperventilating them too much, they are dead and we should perform a field pronouncement. 50 40 30 20 10 0 113 Mark Event X 28 Apr 2009 15:44 ASYSTOLE Low CO2 Level Adult HR bpm • Possible Causes: II 0 • Over Ventilation • Death Pulse bpm -?- ∆X -?CO2 30 B Non-Paced SpO2 % • Treatment: – CPR – ACLS – Termination of resuscitative efforts 120 50 A 23: 34 EtCO2 mmHg AwRR rpm 100 90 50 ∆ 8 1 X 2 20 15 0 Pleth Start NBP 12-Lead MENU “Capnography is the best tool since the EKG. It not only helps you assess, diagnose, and treat your patient, it also allows you to see if your treatment is working.” Jon Puryear, NREMT-P ↑PaCO2 درحدود 15-20%درابتدای الپاراسکوپی باال می رودکiiه بعلت جiiذب از طریiiق حفرهپریتوئن ،پوزیشن بیماروبهم خوردن نسبت V/Qوافزایش فشiiار راه هiiوائی بعلت اتساع شکم می باشد که بعد از 20-30دقیقه بحد پالتو می رسد وهر ↑PaCO2بیش از 25%یا بعiiiiد از 30دقیقه پس از شروع الپاراسکوپی باید احتمال آمفی زم زیرجلiiiiدی co2را مطرح کند که شا یع ترین عارضه الپاراسکوپی می باشد جهت اصالح↑PaCO2بایسiiتی تهویiiه مکiiانیکی 15-20%افزایش یابiiد درافراد بابیماری قلبی این تغییرات افزایش می یابد ↓PETCO2 درهنگام پنموتوراکس فشارنده بعلت کاهش برون ده قلبی منجر به↓PETCO2می شود. گازهای خونی سنجش های روش تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی روش استاندارد طالیی سنجش PHو وضiiعیت گازهای خiiونی بiiوده و بiiه عنوان متداول ترین ،شایع ترین و پذیرفته ترین روش می باشد. شایع ترین محل برای گرفتن گازهای خون شریانی ،شریان رادیال است .چرا؟ سطحی تر بودن. کمتر دردناک بودن. عدم مجاورت با وریدهای بزرگ. وجود کلترال های مشروب کننده از طریق شریان اولنار. موارد منع انجام این تکنیک به قرار زیر است : عدم وجود کلترال مناسب شریان اولنار. حاالت خونریزی دهنده. وجود فیستول در مجاورت شریان رادیال. سلولیت روی مسیر شریان رادیال. هر رگی که مورد جراحی قرار گرفته باشد یا شریان فمورال در طرفی که پیوند کلیه انجام شده روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی پیش از انجام گازومتری باید تست آلن را حتمًا حتمًا حتمًا انجام دهیم. روش انجام این تست :در حالی که دست بیمار به طرف باال قرار گرفته از وی می خواهیم چند بار دسiiت خiiود را باز و بسته و سپس مشت کند؛ در حالیکه با دو انگشت روی مسیر شریان رادیال و اولنiiiار بیمار را فشiiiار می دهیم از بیمار می خواهیم که مشت خود را باز کند و بالفاصله انگشiiت خiiود را از روی شریان اولنiiار بiiر می داریم ،در صورتی که کف دست در عرض 15ثانیه و یا کمتر پر خون و از حالت رنiiگ پریiiدگی خiiارج شiiود تست آلن را مثبت تلقی نموده و از شریان رادیال گازومتری انجام می دهیم و مثبت بودن تست را حتمًا حتمًا حتمًا در پرونده ثبت می نمائیم. لزومی برای انجام این تست در هر بار گازومتری نبوده ،انجام آن برای هر دست بیمار در طول بستری برای یک بار کافی می باشد. به نظر شما ،آیا انجام این تست ضروری است؟ پاسخ خود را توجیح نمائید. روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی برای جلوگیری از لخته شدن خون در سرنگ ،سرنگ باید هپارینه شود .باید توجه نمود که هپارینiiه کردن نبایiiد آنقدر کم باشد که خون لخته شود و نه آنقدر زیاد باشد که در قرائت PHو گازها اختالل ایجاد کند. سئوال :معیار هپارینه بودن کامل سرنگ چیست؟ پر شدن فضای مرده سرنگ (سوزن ،قسمت پالستیکی سرسوزن که سوزن در آن قرار گرفته و بسته به شماره های سوزن به رنگ های مختلفی است و قسمت انتهایی سرنگ که وارد سر سiiiوزن می شiiiود) از هپارین ،معیار هپارینه بودن کامل سرنگ است. میزان خون الزم در بالغین 2mlو در کودکان 0/6mlمی باشد .پس از پر شدن سرنگ از خون شریانی ،هiiوای موجود در سرنگ را کامًال خالی می نمائیم و به آرامی سرنگ رادر میان دو دسiiت می غلتiiانیم تiiا با هپارین مخلوط شود. روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی در صورتی که نمونه خون شریانی در عرض 5دقیقه به دستگاه رسانده شود ،نیازی به نگiiه داری آن در یخ نبiiوده، در غیر این صورت جهت کاهش متابولیسم سلول های موجود و کاهش تبادالت گازی آنها با خون در یخ نگiiه داری می شو د. زمان نگه داشتن نمونه ها در یخ نباید متجاوز از یک ساعت شود. پس از آن که گزارش گازومتری به دست ما رسید ،قبل از آنکه بخواهیم وضiiعیت اسiiید ،باز و گازهای خiiونی را تفسیر نماییم باید به چند نکته توجه کنیم : ‏ABG باید در وضعیت پایدار () Steady Stateانجام شده باشد؛ بiiدین معiiنی کiiه 15الی 20 -1 دقیقه بعد از هر تغییری مجاز به انجام گازومتری هستیم و نiiه بالفاصiiله Variability .در مiiوقعیت های ‏OداردPتا ناپایدار ،اثر بیشتری روی ‏Pa.CO2 ‏a 2 تست آلن در بیمار غیر هشیار یا عدم همکاری امکانپذیر نبوده ،باید از داپلر شریان یا پالس اکسiiی مiiتری کمiiک بگیریم. روش های سنجش گازهای خونی ادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی – 2مشخصات بیمار ،عالیم حیاتی ،وضعیت بیمار (اعم از پوزسیون ،اختالل هشیاری ،تنظیمات دستگاه و ، ...ساعت و تاریخ انجام و از همه مهمتر میزان اکسیژن دریافتی و یا غلظت اکسیژن دریافت شده باید بر روی برگه گازومتری قید شود. Defibrillators  rapid defibrillation are required for treat pulseless VT and VF ,the  . most common form of cardiac arrest Proper paddle placement  :on the chest wall on the apex with hand right -1 on the right sternum in 2th -2 intercostals space under . clavicle with left hand مونيتورينگ شاخص دو طيفي BIS مونيتورينگ BISاثرات بيهوشي بر سطح هوشياري بيماران را به صورت الگوريتم پردازش كننده EEGو تبديل آن به رقم نشان مي‌دهد كه در واقع منعكس كننده ميزان آگاهي بيمار است .عدد BISكمتر از 60نماينده شرايطي است كه بيمار توانايي پاسخ به دستورات كالمي را ندارد .باالتر از 70مطابق با سطوح باالتر سطح هشياري و آگاهي است و 100نشان دهنده بيداري فرد است و اعداد بين 45تا 60به طور كلي در بيماران سالم تحت بيهوشي عمومي قابل قبول مي‌باشند. كاربردهاي باليني مشكل بيدار بودن در حين جراحي ممكن است شايع‌تر از آن باشد كه متخصص بيهوشي متوجه موارد آن مي‌گردد .بيداري بيمار با بخاطر آوردن وقايع حين بيهوشي ممكن است از هر 500نفر در يك نفر رخ دهد .در بيماران چاق ،قلبي و تروما ديده ،انسيدانس آن به 1درصد مي‌رسد .بنابراين اگر موينتور BISدر كاهش انسيدانس هشياري حين عمل موثر باشد ،اين مونيتور احتماًال بسيار مفيد خواهد بود .مونيتور BISبه پزشكان اين امكان را مي‌دهد تا از مقادير اندك داروهاي بيهوشي براي ايجاد سداسيون خفيف ايجاد كرده و همچنين با تعديل مقدار داروهاي بيهوشي بتوانند بيمار را سريع‌تر از خواب بيدار نمايند .با اين وجود اگر مونيتور BISبه شكل اوليه براي كاهش تجويز داروهاي بيهوش به كار رود ،در هزينه مصرف داروها نيز صرفه‌جويي مي‌گردد و ممكن است كه ميزان بروز يادآوري بعد از عمل جراحي اندكي افزايش يابد. مضرات مونيتورينگ صحيح BISمشروط به آرتيفكت‌هاي احتمالي است. براي مثال چگونه يك بيمار با تروماي سر و نمره BISپايين را مي‌توان از نظر ايجاد سداسيون كافي مورد ارزيابي قرار داد؟ فاكتورهايي از جمله هيپوترمي و تداخل سيگنال‌ها EEGبا الكتروميوگرافي نيز مي‌تواند سبب كاهش كاربرد BISگردد. شرايط فيزيولوژيك كه بر سيستم عصبي مركزي اثر مي‌گذارند مثل نارساي كبدي ،همچنين مي‌توانند بر نمره BISنيز موثر باشند. مانيتورينگ دما در معرض بودن سطح بدن بیمار سبب سرد شدن پوست و حتي مهمتر از آن اثر كاهندگي داروهاي بيهوشي عمومي بر عملكرد تنظيم كنندگي حرارت بدن مي‌باشد .اكثر داروهاي بيهوشي عمومي داراي اثر وازوديالتوري هستند كه مي‌توانند سبب انتقال انرژي حرارتي از قسمتهاي مركزي به بخشهاي محيطي بدن گردد .در كل حرارت مركزي حدود 1تا 1.5درجه سانتيگراد در ساعت اول بعد از القاي بيهوشي كاهش مي‌يابد .بعد از ساعت اول دماي بدن ثانويه به فاكتورهايي مثل محتواي اوليه حرارتي بدن دماي محيط و سايز انسيزيون جراحي كاهش مي‌يابد .كاهش دماي مركزي بدن به علت توزيع مجدد در بدن ادامه مي‌يابد اما كاهش دماي محيطي بدن از طريق روشهاي تابشي ،تماسي، همرفتي و تبخير كماكان ادامه مي‌يابد. هيپوترمي خفيف مي‌تواند بازگشت از حالت بيهوشي را به تاخير بيندازد .لرزش مي‌تواند سبب افزايش مصرف اكسيژن ،افزايش فشارخون سيستميك و ريت قلبي گردد كه مي‌تواند سبب ايسكمي ميوكارد در افراد مسن و نيز در افرادي گردد كه از نظر فيزيولوژيك ضعيف مي‌باشند .هيپوترمي عميق‌تر مي‌تواند مستقيمًا سبب ديس آريتمي‌هاي قلبي گردد .زمانهاي انعقادي و ترميم زخم نيز تحت تاثير قرار مي‌گيرند. محلهاي مونيتورينگ دماي بدن بهترين مونيتورهاي دماي مركزي بدن ،كاتترهاي PAهستند كه دماي بدن از طريق شريان ريوي و مونيتور پرده تيمپان را اندازه‌گيري مي‌نمايند كه در واقع دماي شريان كاروتيد را اندازه‌گيري مي‌نمايند .دماي مايع موجود در مثانه نزديك به دماي مركزي است در حالي ه دماي ركتال نشانگر نسبتًا ضعيفي مي‌باشد. استانداردهای مونیتورینگ پایه بیهوشی ‏ استاندارد I ‏ در محلی که بیهوشی عمومی یا موضعی یا مراقبت بیهوشی انجام می شود پرسنل بیهوشی واجد شرایط باید حضور داشته باشند. به دلیل تغییرات سریع در وضعیت بیمار حین بیهوشی ,پرسنل بیهوشی واجد شرایط باید به منظور مونیتور ومراقبت از بیمار به طور مداوم در اتاق حضور داشته باشند. ‏ در شرایط اورژانسی که الزم است شخصی که مسئول اولیه بیهوشی است موقتا از محل خارج شود وحضور نداشته باشد,بهترین اقدام این است که شرایط اورژانسی را با شرایط بیمار بیهوش قیاس کرده و انتخاب کنید(بر حسب شرایط مورد اورژانسی خارج اتاق عمل وبیمار بیهوش داخل اتاق عمل) که در کدام یک حضور داشته باشد. استاندارد II در طی تمام بیهوشی ها,اکسیژناسیون,تهویه,گردش خون ودرجه حرارت بیمار باید مکررا مورد ارزیابی قرار گیرد اکسیژناسیون هدف برای اطمینان از غلظت کافی اکسیژن در هوای دمی وخون طی تجویز تمامی هوشبرها. شیوه ها - 1گاز دمی :در طول هر بیهوشی عمومی که از ماشین بیهوشی استفاده می شود,غلظت اکسیژن در سیستم تنفسی بیمار باید توسط یک آنالیزور اکسیژن که حد آالرم در غلظت پایین اکسیژن تنظیم شده و روشن است ,سنجیده شود. - 2اکسیژناسیون خون :حین تمام بیهوشی ها,باید ارزیابی اکسیژناسیون با یک روش کمیتی مثل پالس اکسیمتری انجام شود .وقتی از پالس اکسیمتر استفاده می شود,درجه زیر وبمی پالس و استانه آالرم باید برای بیهوشی دهنده یا پرسنل تیم مراقبت بیهوشی قابل شنیدن باشد.برای ارزیابی رنگ ,نور کافی ودر معرض دید بودن بیمار ضروری است. تهویه هدف: برای اطمینان از تهویه کافی بیمار طی تجویز تمام هوشبرها. روش ها: -1در هر بیماری که بیهوشی عمومی می گیرد کفایت تهویه باید مکررا ارزیابی شود.عالیم بالینی کیفیتی مثل اتساع قفسه سینه,مشاهده کیسه ذخیره تنفسی و سمع صداهای تنفسی مفید هستند.مونیتورینگ ممتد وجوددی اکسید کربن بازدمی باید انجام شود ,مگر اینکه به دلیل طبیعت بیمار ,نوع عمل یا تجهیزات ,بی ارزش باشد.مونیتورینگ کمی حجم گازهای بازدمی قویا توصیه شده است -2وقتی لوله تراشه یا ماسک راه هوایی الرنژیال گذاشته می شود وضعیت صحیح آن باید با ارزیابی بالینی وتعیین دی اکسید کربن بازدمی تایید شود .آنالیز ممتد دی اکسید کربن انتهای بازدمی از لحظه ای که لوله تراشه یا ماسک الرنژیال وارد شده تا خروج لوله تراشه وشروع انتقال بیمار به محل مراقبت پس از عمل (ریکاوری) باید با استفاذه از یک روش کمی مثل کاپنوگرافی ,کاپنومتری یا اسپکتروسکوبی توده ای انجام شود.وقتی از کاپنوگرافی یا کاپنومتری استفاده می شود آالرم آن باید برای بیهوشی دهنده ها یا پرسنل تیم مراقبت بیهوشی قابل -3وقتی تهویه بیمار تحت کنترل ونتیالتور است باید از ابزارهایی استفاده شود که به طور ممتد جدا شدن اجزا سیستم تنفسی را اخطار دهند.صدای آالرم باید قابل شنیدن باشد. -4حین بی حسی منطقه ای (بدون آرامش ) یا بی حسی موضعی (بدون آرام بخش)کفایت تهویه باید با مشاهده ممتد غالیم بالینی کیفی ,ارزیابی شود.حین آرام بخشی متوسط یا عمیق ,کفایت تهویه باید با مشاهده ممتد عالیم بالینی کیفی و مونیتورینگ وجود دی اکسید کربن بازدمی ارزیابی شود.مگر اینکه این کار به دلیل طبیعت بیمار ,عمل جراحی یا تجهیزات ,بی ارزش باشد گردش خون هدف: اطمینان از کفایت عملکرد گردش خون بیمار زیر بیهوشی. روش ها : هر بیماری که بیهوشی می گیرد باید الکترو کاردیوگرام وی به طور ممتد نمایش داده شود,از لحظه شروع بیهوشی تا لحظه ترک محل بیهوشی. در هر بیماری که بیهوشی می گیرد باید فشار خون شریانی وضربان قلب حداقل هر 5دقیقه ارزیابی شوند در هر بیماری که بیهوشی می گیردعالوه بر موارد نامبرده ,ارزیابی ممتد گردش خون باید با حداقل یکی از موارد زیر زیر انجام شود:لمس نبض,سمع صداهای قلبی ,مونیتورینگ نبض محیطی با اوستراسوند یا پلتیسوگرافی نبض یا اکسیمتری دمای بدن هدف : برای کمک به حفظ دمای مناسب بدن حین تجویز هر یک از هوشبرها. روش ها: هر بیمار که بیهوشی می گیرد باید مونیتورینگ دما را در موارد روبه رو داشته باشد :انتظار تغییر دما ,شک به تغییرات دما,کاهش هدفمند دما